葛惠男运用健脾止泄方治疗慢性泄泻经验

南京中医药大学(南京，210029)

梅一岚 指 导 葛惠男1△

葛惠男教授师承苏州吴门医派脾胃病专家黄一峰，从事脾胃病的临床及科研工作近40年，对脾胃病的诊疗积累了丰富的经验,尤其对慢性泄泻的证治有独特的见解。笔者跟师随诊，受益颇深,现将葛师治疗慢性久泄经验总结如下，以飨同道。

病因病机

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证[1]。慢性泄泻是指病程较长，病势较缓，迁延难愈或反复发作的一类泄泻。病机虽有脾胃虚弱、肾阳虚衰、肝气乘脾之分，然久泄多寒热夹杂，虚实兼见。葛师临床观察慢性泄泻以脾虚肝旺型最常见。本病多因饮食不节，情志不畅，或寒温失宜等，致脾虚失运，肝木犯脾，日久肠胃寒热失调，气血运行不畅，乃成痼疾。证见腹胀而痛(左侧少腹多见),腹痛即泻,泻后痛减或不减，便多黏液，肠鸣矢气,病程多长达数月甚至数年，稍有情志刺激或饮食生冷油腻则发作或加剧，舌苔薄白或腻,脉弦缓等。此类泄泻常见于现代医学的肠易激综合征、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎等。

1.脾虚肝旺

《景岳全书》[2]言：“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以木克土,脾气受伤而然。”又言：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”葛师亦言脾虚肝旺为慢性泄泻首要病机。脾主运化，脾虚不运，饮食水谷不能化为精微气血濡养周身，反化为痰湿食滞下迫肠道而成泄泻。脾脏属土，肝脏属木，木可疏土，肝脏本可助脾胃运化。若脾虚不耐肝克或肝气横逆犯脾，脾虚肝旺，泄泻亦作。故明代医家吴昆言:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,故令痛泻。”然临证之要，当主次分明。肝旺为主，则腹痛腹胀较剧，大便量少，泄后痛不减，或伴胸胁胀闷，胃胀嗳气，舌苔薄白，脉弦细，痛泄多因情志刺激诱发；脾虚为主，或脾虚夹滞，则见腹痛较轻，大便量多臭如败卵，泻后痛减，或见乏力，纳差，苔腻，脉弦缓，泄泻每因饮食生冷油腻而作。肝旺则重在伐肝敛肝，可用白芍、乌梅、酸石榴皮之类；脾虚或夹滞，则重在健脾运脾，消食利湿，苍白术、苡仁、神曲、麦芽之属。

2.寒温失调

脾为阴脏，胃为阳腑。《素问·太阴阳明论》言“阳道实，阴道虚”。脾为太阴湿土，得阳始运。脾虚日久，可气损及阳，致脾阳不足，甚者脾病及肾，肾阳亦虚，命门火衰，畏寒肢冷，五更泄泻。临证可加肉桂、制附子、补骨脂、菟丝子等温补肾阳之品。葛师言此为寒化之型。大肠与胃同属阳明，其气同化。仲景言“阳明之为病，胃家实也”。患者既病而饮食不节，或自觉久病体虚，自行增加营养，脾虚不运，痰湿食滞内生，日久郁而化热，湿热内蕴，泄泻更甚，虚实夹杂，缠绵难愈。临证可加用黄连、败酱草之类清肠导滞。葛师言此为热化之型。然临证多寒热兼见，故葛师每取法仲景乌梅丸治久利之法，寒热并用，辛开苦降。

3.气血不和

初病在气，久病及血。泄泻日久，多致气血不和，络脉不畅。正如《临证指南医案》言“数年痛必入络，治在血中之气 ”，“络中血瘀……用缓逐其瘀一法”[3]。葛师亦言脾虚肝旺型泄泻初期，加用辛香行气之品，每见佳效。泄泻日久则乏效，加用地鳖虫、干地龙、制乳香等活血通络之品，可明显提高疗效。

健脾止泻方

1.基本方及加减

葛师认为慢性痛泄多属脾虚肝旺，寒热失调，气血不和，故用健脾止泻方健脾泻肝、平调寒热、疏通气血，每收佳效。基本方：炙升麻10g，防风炭10g，炒白芍10～15g，炒白术(炒苍术)10～15g，白茯苓15～20g，炒白扁豆10～15g，炒薏仁15～30g，川黄连3～5g，炮干姜3～5g，煨木香6～10g，地鳖虫10g，干地龙20g，炙甘草6g，水煎服，日1剂。加减：胃胀纳差，身重苔腻，去白术，加苍术10g，藿香10g，佩兰10g，燥湿化湿；口臭苔腻，大便黏腻臭如败卵，轻用炮姜，加用黄芩10g，败酱草30g，清肠导滞；腹胀较剧，加砂仁5g，厚朴10g，大腹皮10g，行气除胀；腹痛较剧，加金铃子散(川楝子10g，延胡索20g)，失笑散(生蒲黄10g，五灵脂10g)，徐长卿20g，活血止痛；纳差，嗳气，饮食不化，加神曲10g，炒麦芽10g，炙鸡金10g，消食和胃；久泻大肠不固，加乌梅10g，石榴皮15g，诃子10g，涩肠止泻；乏力神疲气短，加黄芪15g，太子参10g，党参10g，补气健脾；畏寒肢冷，去黄连，加上肉桂3g，制附子6g，菟丝子10g，补骨脂10g，温肾助阳。

2.方解

健脾止泄方是在痛泻要方基础上化裁而成的。痛泻要方首见于《丹溪心法·卷二》，言：“治痛泄:炒白术三两，炒芍药二两，炒陈皮两半，防风一两。久泻者加炒升麻六钱。上锉，分八贴,水煎或丸服。”[4]葛师取方中白术配白芍补脾泻肝，共为君药。炒白术甘苦温，益气健脾，燥湿利水，为“脾脏补气健脾第一要药”。炒白芍苦酸微寒，养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，《医学启源》[5]言“其用有六：安脾经一也，治腹痛二也，收胃气三也，止泻痢四也……泻肝，补脾胃，酒浸引经，止中部腹痛”。李时珍更明言“白芍药益脾，能于土中泻木”。然白芍味苦性微寒，治泄泻需用炒者，且用量不宜过大。正如《伤寒论·太阴病脉证并治》[6]言：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”方中白茯苓、白扁豆、炒米仁健脾化湿，诚因《医宗必读》言“无湿不成泄”，临证见大便稀溏，黏液较多者，葛师言此为湿盛，临证当重用此三味。防风辛味散肝,正如《素问·脏气法时论》曰“肝欲散,急食辛以散之”，故防风可助白芍调肝，且风胜湿，防风祛风,又可助脾胜湿止泻，防风炒炭，更可加强涩肠止泻之功。此四味俱为臣药。升麻辛甘微寒，入脾胃大肠经，《医学启源》曰“若补其脾胃，非此为引不能补”，故升麻可引诸补药归脾胃经，且蜜炙后辛散作用减弱，升阳作用持久而缓和，可升举阳气，于慢性泄泻尤宜，故朱丹溪亦言“久泻者加炒升麻六钱”。黄连配炮姜，辛开苦降，平调寒热。柯琴言“久利则虚，调其寒热，酸以收之，下利自止”。地鳖虫咸寒，入心肝脾经，《长沙药解》言“善化瘀血”，《朱良春用药经验集》言其破而不峻，能行能和，虚人亦可用之。地龙咸寒，长于通络止痛，两药相伍，可活血通络，葛师治慢性久病每多用之。木香辛苦温，可行气止痛，健脾消食，葛师临证每去陈皮而用煨木香。因陈皮偏入肺脾经，而木香偏入脾胃大肠经，且煨用行气力缓而实肠止泻，用于泄泻腹痛尤宜。上六味皆为佐药。炙甘草既可补脾，又可调和诸药，为使。

验案举例

宋某，女，28岁，2016年6月7日初诊。主诉： 腹痛腹泻反复发作2年余。患者2年前因食用海鲜后出现腹痛腹泻，当时诊断为急性肠炎，经治疗后好转。后腹痛腹泻反复发作，多有饮食生冷油腻等诱因。平素大便不成形。2015年2月查结肠镜未见明显异常。3天前患者因贪食水果又见左侧少腹隐痛，痛则欲便，便后痛减，大便稀溏，一日3～4次，黏液稍多，大便不畅，便后肛门有不尽感，小便色黄，左侧少腹稍有压痛。食欲尚可，无口干口苦，无胃痛胃胀，无恶心呕吐，稍乏力，夜寐尚可。舌淡红，苔薄白根腻，脉弦细。中医诊断：慢性泄泻；西医诊断：肠易激综合征。治法：健脾泻肝，渗湿止泻。健脾止泄方化裁：炒升麻10g，防风炭10g，炒白芍10g，炒白术15g，白扁豆15g，炒薏苡仁30g，茯苓15，煨木香10g，黄连3g，炮姜炭5g，肉桂5g，地鳖虫10g，地龙20g，败酱草30g，炙甘草6g，7帖，水煎服，日1剂。医嘱：慎食生冷油腻食物。

二诊：6月14日。腹痛明显减轻，次数减少，大便仍溏，一日2～3次，黏液减少，便后不尽感消失。上方继服，14剂。

三诊：6月28日。患者大便稍成形，每日1～2次，无不尽感，乏力改善，二诊方去败酱草继服，14剂。

四诊：7月10日。患者临床症状消失，大便成形，每日1次。嘱患者继服参苓白术散巩固疗效。1年后随访，患者平素大便尚可，泄泻腹痛未再作。

按：患者腹痛泄泻，泻后痛减，饮食生冷则作，辨为脾虚肝旺证，脾虚为主，兼肠胃寒热失调，气血不和，故选用健脾止泄方化裁。患者饮食生冷则发，故加肉桂配炮姜温脾肾之阳；大便黏液较多，葛师每用败酱草消瘀排脓；病程较久，反复发作，用地鳖虫、地龙活血通络止痛。三诊大便好转，黏液消失，去败酱草。患者慢性久病，故临床症状消失后仍须继服丸药巩固疗效，以防复发。

葛师治疗慢性泄泻强调辨证入微，主次分明。既要看到脾虚肝旺的病机，又要明辨肠胃寒热、气血及病机的兼夹转化，如此方可提高疗效。葛师言慢性泄泻病程较长或反复发作，嘱患者树立信心、坚持长期服药亦十分必要。患者服汤剂改善临床症状后可用丸药继服以巩固疗效，且须嘱患者饮食有节，不宜过食生冷油腻等。

[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:234.

[2] 张景岳．景岳全书[M]． 北京: 人民卫生出版社，2009: 543．

[3] 叶天士．临证指南医案[M]． 山西: 山西科学技术出版社，2006: 318．

[4] 朱丹溪．丹溪心法[M].北京: 中医古籍出版社，1999: 31．

[5] 张元素．医学启源[M]．北京: 中国中医药出版社，2007: 108．

[6] 张仲景．伤寒论[M]．北京: 人民卫生出版社，2005: 86．