陈良夫泄泻证治经验探析*

杨益萍白钰马凤岐王恒苍陈永灿#（指导）

1 浙江中医药大学浙江杭州310053

2 浙江省立同德医院浙江杭州310007

陈良夫（1869—1920），名士楷，自号静庵，浙江嘉善县人。陈氏学验俱丰，为具有较高造诣的近代名医。陈氏行医三十年，名声当时，求诊者络绎不绝。陈氏忙于诊务，无暇著述，所遗《颍川医案》十二册乃其门人随诊记录，后由其子陈可南整理而保存至今。在学术上，陈氏能师承学术渊源，刻苦钻研，笃于实践，长于时症治疗，亦擅长杂病调理[1]。泄泻是以排便次数增多,粪便稀薄,甚至泻出如水为特点的一种病症。陈氏对于泄泻的认识，在病因上突出湿邪，在病机上重视脾肾虚衰，并提出了“便薄不实，大多是脾虚湿盛”和“初泄伤脾，久泄伤肾”等观点，临床强调祛湿即是止泻，治脾不应，则应补肾，并着重调理脾胃功能的治疗原则，用药能随症变化出入，积累了丰富的临证经验。现总结其临证经验，浅述如下，并附案二则，以飨同道。

1 探病因，内外兼顾

1.1 六淫湿邪为要：引起泄泻的原因是多方面的,如朱丹溪说“得此病者,或因于内伤,或因于外感”。但陈氏认为其中当以湿邪最为主要。《内经》云“湿胜则濡泄”。叶天士曾说“吾吴湿邪害人最广”。陈氏在《内经》和前人学说的影响下,认为泄泻虽是“水湿偏渗大肠所致”,但是“脾主运化,性喜高燥而恶卑湿”,湿为阴邪,脾为湿土,二者存在同类相召的关系,又说“中宫为湿热受盛之区”,故“湿必犯脾”,而一旦“脾运有乖”,可使湿从内生,使“脾不能填中宫而分清浊”致成泄泻。湿可分内外，有因湿而致泄，亦有因脾虚而内生湿。外湿致泄，多因患者伤于雾露，或汗出沾衣，或淋雨涉水，或水中作业，或久居潮湿之地而得。外湿侵袭人体，还常兼有寒、热等其他致病因素。内生之湿常因外湿侵袭人体，影响脾的生理功能而致，也可因饮食不当、劳倦思虑等伤脾致脾虚不能运化水湿而成。陈氏将此言简意赅地总结为“便薄不实，大多是脾虚湿盛”。

1.2 五脏脾肾为本：《素问·太阴阳明论》曰：“脾者土也，治中央……土者，生万物而法天地。”李东垣在《脾胃论》中进一步阐述说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也。”陈氏继承了《内经》思想和李东垣学说，提出了“土贯五行，发育万物”的观点。他说：“土贯五行，发育万物。东垣专主治脾，以培后天根本。诚以人之真气，出于中焦。若脾土馁弱，则食易滞，湿易聚，分利无权，而中州之关键为之不利。”陈氏认为土之所以贯五行而育万物，除了“生气之源”外，还和脾胃居于中焦，为升降之枢纽，出入之主司所分不开。此与叶天士有关脾胃的学说较为切合。正由于脾气升则水谷精微上输心肺，降则下滋肝肾；入则运化水湿，下输膀胱，出则敷布四肢，充养肌肉，才能达“水精四布，五经并行”之目的。脾为至阴之脏，肾主水，脾化湿，脾阳赖肾阳温煦而运化，即“火能生土,土之不旺即火之衰也”，因而陈氏认为泄泻之所生，至便泄不止，脏腑缘由，则在于脾肾。

2 论治法，辨机分明

2.1 治泻当治湿：《难经》有云：“湿多成五泄。”泄泻之病,必以渗湿燥脾为主而随症加减。故而一定程度上而言：治湿即是治泻。陈氏治泻,因区别于暑、湿、寒、热及脾虚等不同证型,治法则有化湿、渗湿、燥湿等各异。

对于寒湿侵及脾胃,脾胃升降失司,清浊不分,肠鸣泄泻或兼有发热、头痛等表证者,常以芳香温化之品疏化寒湿,常用的药物有荆芥炭、防风炭、苏叶梗、藿香、佩兰等；对于湿热伤及肠胃引起的泄泻,陈氏每用清热利湿之法,常用的渗湿药有滑石、木通、米仁、赤苓、猪苓、泽泻等。陈氏常告谓门人：“前人有治湿不利小便,非其治也之说,盖利小便能实大便故也。”对于湿重于热之泄泻,认为通利小便以“引邪从溲去为妙”。而猪苓一味清热利湿而不伤津液,古方中较为多用,如《金匮要略》多用此味以治湿病者,故陈氏用猪苓通利水湿,在其泄泻医案中亦可多见。而对于脾虚湿胜的泄泻,陈氏则以燥湿健脾为治,常用的药物如苍术、白术、山药、扁豆等。

2.2 初久分脾肾：泄泻有久暴之分,急性泄泻多因外邪、饮食所伤；慢性久泄多为体虚或情志郁怒,脏腑功能失调而成。陈氏认为“土为生发之源”“脾气升则水液渗入膀胱,自不致偏渗而为五泄”。因此他认为虽病邪在湿,但在治疗中除了应当重视治湿之外,还应当重视治脾。张景岳所谓“泄泻之本，无不由于脾胃”,治脾才是治本。且脾与肝、胃无论在生理、病理上均有着密切的关系,因此治脾又当和治其他脏腑相结合。陈氏医案中尚有培中抑木、健脾和胃及升举脾阳等多种治法运用。

古有因邪致病者当治其邪,因虚引邪者当治其虚,及祛邪易而治虚难之说。同时，陈氏认为久泻者不但能致脾虚,而且往往损及肾阳,《伤寒论》早有太阴传少阴之明训,提出了“初泻伤脾,久泻伤肾”的观点及“治脾不应,法当温肾”的治疗原则。因为“火能生土,土之不旺即火之衰也”。因而对于久泻的治疗非常重视温运脾肾的功能。陈氏治泻在药物的配伍上也有一定的规律，如白术、山药、扁豆健脾之属常配以米仁、滑石、赤苓、猪苓、车前等渗湿之品；黄芪、潞党参益气之类又常伍以升麻、葛根等升阳之品；温肾有葫芦巴、补骨脂等温补肾阳及附子、肉桂等温肾散寒之异。对于久泻,伤及脾胃之阴,见有纳呆、神疲乏力等气阴两亏之证,依据薄味调养，用药既不滋腻，亦不温燥，每用白术、山药、石斛、谷芽等调理脾胃。陈氏善用石斛一味，以其甘凉养胃阴、生胃津，又香甘悦脾，使胃气得苏，而气阴得复。处方用药既遵基本治法又随症灵活多变。

3 析医案，立法有据

陈氏临证泄泻具体医案时，依照辨证论治原则，随证制法，依法立方，处方守常达变。

3.1 培中抑木案：《内经》《难经》较早提出了肝脾之间具有密切的关系。《素问·宝命全形论》中记载“土得木而达”，阐述了土需木疏的原则。《素问·气交变大论》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飨泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满。”陈氏深得经旨，在辨治土虚木旺之案时，即采用培土抑木治法。如治下案。

土不及曰“卑监”，土为万物之母，职司运输。得食易滞，大便溏薄者，此脾虚湿盛，脾阳内损，清气不主转旋故也。似宜补火以生土，但泄泻每伴腹痛，脾土馁弱，于是木旺侮土，脉滑苔薄腻，治宜益土之弱，平木之强。炒白术，炒白芍，炒陈皮，炒吴萸，煨木香，干佩兰，炒米仁，酸枣仁，山楂肉，扁豆衣，淮山药，白茯苓。

按语：本案大便溏薄，得食易滞，初看似脾虚湿盛，脾阳内损，运化失司，升降失常而致；但细辨症状，患者泄泻每伴腹痛，而脾主运化，性喜燥恶湿，虚则湿盛困脾，土受木克，而成腹痛泄泻。案中遣药组方紧扣病机，健脾、疏肝、理气、渗湿相互协调，恰到好处，方能使泄泻获愈。

3.2 益脾温肾案：脾肾位居人身枢要，脾肾二脏相互作用，脾阳赖肾阳温煦而运化，肾精得脾所运化的水谷精微而充盛，因而历代医家无不以脾肾为重。在病理上，则相互影响，互为因果，如肾阳不足，不能温煦脾阳，中州不运，水聚成湿，致湿邪困阻，便溏腹胀等；同样，脾阳久虚，易损及肾阳，最终导致脾肾阳虚症候的发生。陈氏在临证立法选方时，深明其要义，常可知常达变。如治下案。

初诊：经谓水湿偏渗大肠，则为泄泻。脾属土而恶卑湿，进运脾渗利法，便略实而腹仍鸣，苔花脉细，脾运不复，拟疏运化利法。炒白术，淮山药，白扁豆，佛手片，炒陈皮，块滑石，大腹皮，猪茯苓，香谷芽，炒白芍，焦六曲。二诊：脾为阴土，喜高燥而恶卑湿，故东垣立升脾之法，土为湿困，健运无权，便下经久未实，脉细苔花，法宜培补中土，合升气渗湿。潞党参，炙黄芪，炒白术，炒陈皮，益智仁，当归炭，煨葛根，焦白芍，炙远志，赤苓，荷叶，香谷芽。三诊：土为升发之源，火能生土，土之不旺，火之衰也。则脾失升发之权，宜易补火。潞党参，炙黄芪，炒白术，炒白芍，煨益智，煨葛根，补骨脂，煨诃子，煨木香，炒陈皮，葫芦巴，白茯苓。

按语：《景岳全书》有云：“泄泻之本，无不由于脾肾。”又谓“肾为胃关，并开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主”。本案泄泻病机乃由脾虚损及肾阳，而成脾肾两虚之候。案中一二诊均以温运脾土为治，仿效李东垣补中益气汤之意加减，药后便溏渐硬，但得食仍微胀，虽已收效，仍不得痊愈。三诊立法益脾补肾，加用四神丸，意在补益肾阳。此案体现了陈氏对慢性泄泻治疗“治脾不应，法当温肾”的实践。

[1]浙江省中医研究所，浙江省嘉善县卫生局.现代著名老中医名著重刊丛书·陈良夫专辑[M].北京：人民卫生出版社，2006：2.