诊察小便在艾滋病诊疗中的运用探讨*

赵正阳，徐立然，李春燕，马秀霞，桑 锋，李亮平，孟鹏飞，司扬扬，张逍显，郭娅娅

(1.河南中医药大学第一临床医学院2016级硕士研究生，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 3.河南中医药大学第一临床医学院2017级硕士研究生，河南 郑州 450000)

在临床诊治疾病、询问病史的过程中，医者常会询问患者的二便情况。《十问歌》是明代医家张介宾在总结前人问诊要点的基础上著成的，有“……三问头身四问便……”的说法，从中可以看出小便情况对机体健康的重要性。艾滋病患者免疫力低下，会出现各种各样的临床表现，不但会出现五脏六腑的虚损、气血阴阳的失衡，而且会表现出虚、实、寒、热等各种病理性质。笔者检索现有文献，发现目前很少有此类研究。笔者认为：诊察艾滋病患者的小便情况可以更好地指导疾病的治疗，对于判断病情变化及疾病预后有重要意义。现将诊察小便在艾滋病诊疗中的运用探讨如下。

1 诊察小便在艾滋病诊疗中的重要意义

正常人的尿液多为淡黄色，是水液代谢后的产物之一，其量、色的变化能够反映出机体津液和脏腑的气化功能。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气……通调水道，下输膀胱。”描绘了水谷精微在机体内的整个代谢过程，指出食物经过肺通调水道之功下输至膀胱，化为小便。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”说明储存于膀胱中的尿液经肾的气化蒸腾作用排出机体。由此可见，小便的不同状态能够真实地反映患者体内津液输布的状态。医圣张仲景开辨证论治之先河，在《伤寒杂病论》一书中对小便进行了极为细致地论述，纵观全书，涉及到小便的条文不下40余条，其所述小便异常多与色、质、量有关，有“清”“白”“不利”“难”“少”“自利”“失溲”“遗尿”“数”“不尿”等不同情形，并有一系列条文来佐证内在脏器的功能状态与疾病病性、病位、病程及预后转归密切相关。

2 诊察小便可以辨别艾滋病患者疾病的表里、虚实、寒热

人是一个有机整体，五脏六腑之间相互关联，互为表里，发生病变之后较易传变。对艾滋病患者而言，疾病所涉范围广，情况较为复杂，目前艾滋病分为急性期、无症状期、艾滋病期，各期的主要临床表现不尽相同，如急性期多以一些外感表证为主，艾滋病期多表现为五脏气血阴阳俱虚之里证。辨证论治的方法有多种，如六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证等，是一整套体系，能够为医者揭示疾病发生的原因、部位、性质等。笔者以《伤寒论》中的条文及后世医家对其的阐释为例，探讨如何通过诊察小便来判断艾滋病患者疾病的表里、虚实、寒热。

2.1 辨表里

辨表里是辨别病位在内还是在外的总纲。根据小便的清利与否，可以辨知疾病在表或在里。一般而言，表证为邪气在表,小便多表现为清澈通畅；里证则与之相反，小便多表现为浑浊、黄齿，且多伴有尿道感觉异常。《伤寒论》第56条曰：“伤寒不大便六七日，头痛而热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”该条即根据小便是否清澈顺畅来进行表里辨证。患伤寒之人，六七日无大便，兼见头痛、身热，既可见于表寒，又可见于里热。若小便黄赤，加之以不大便为主症，即可判定为阳明证，浊热上冲，故头痛身热。反之，若小便清澈，则是病在太阳之表，里无热结，因风寒外束于皮毛，肺失其肃降，与之相表里的大肠亦出现传导失司，故不大便；邪郁太阳之经，故有头痛；正邪交争，则有发热。里证当用承气汤类攻下；表证则不可攻下，当用桂枝汤类解表。正如成无己在《注解伤寒论》中言：“不大便六七日，头痛有热者，故宜当下。若小便清者，知无里热，则不可下。”

《伤寒论》第28条曰：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”这一条亦是通过小便来辨别疾病的表里。 “头项强痛”“翕翕发热”为太阳病的表现， “心下满，微痛”则体现阳明腑实证，故区别是太阳还是阳明是辨证的关键。小便通利与机体的气化功能有关，小便不畅则是水饮内停的表现。水饮内停，气机壅滞于心下，故见心下满、微痛；水液积聚在体内，阳气被遏，水液上泛，则见头项强痛、发热、无汗等；水液阻遏膀胱，故见小便异常。在治疗上，可采用桂枝去桂加茯苓白术汤健脾益阴，兼以利水，“小便利则愈”。

2.2 辨虚实

辨虚实是辨别正邪偏盛的总纲。虚指正气虚亏，实指邪气充盛。从机体津液代谢角度而言，亦有“津液亏损则虚，水饮内停则实”的说法。临床上二者皆可表现为小便不利。《伤寒论》第59条曰：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。”第316条曰：“少阴病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉困疼痛，自下利者，此为有水气。”此2条所述症状均可见小便不利，但其发病的机制却各不相同，津液亏虚所造成的小便不利是因化源不足所致，而水液停聚在机体所形成的的小便不利是因肺失通调、脾失传输、肾开合无权、膀胱气化失司、三焦水道不同所致；具体症状也有差别，虚证当有津亏之象，实证则可见腹痛、水肿、四肢沉重疼痛之症；治疗时，实证宜选择攻法，虚证宜选择补法。

2.3 辨寒热

辨寒热是辨别疾病性质属寒还是属热的总纲。《素问·至真要大论篇》有“诸转反戾，水液混浊，皆属于热”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”的说法。《伤寒论》常用小便颜色及其是否通畅来判断疾病的寒热属性。若小便清白，多为虚寒。《伤寒论》第282条曰：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”指出小便色白是判断阳虚寒甚的一个重要依据，其原因是下焦虚寒不能制水，即肾阳不足则不能气化水液。由此推知：小便白是寒性病变的特征性表现，虽有下利口渴的症状，但其大便必定是清稀溏泻或完谷不化的，且当有形寒肢冷、舌苔白腻、脉沉细等症状。若为热性病变，小便均会表现出色黄并伴有尿道不适感，如百合病的“小便赤”为阴血亏虚、内热炽盛所致，猪苓汤证所对应的“小便不利”多是由于郁热伤阴、化源不足而致。

3 诊察小便可指导艾滋病的治疗并判断其病情变化及疾病预后

3.1 指导艾滋病的治疗

正确治疗疾病是诊断疾病的最终目的。仲景在《伤寒论》中不仅通过了解小便的变化进行疾病的辨证和判断疾病的预后及转归，还把利小便作为一种常用的治疗方法，至今广为临床运用。艾滋病患者五脏俱虚，到后期在肝肾体现的尤为明显。《伤寒论》第284条曰：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。”指出少阴病即便存在表证也不能只发汗，发汗会导致津液更伤，从而出现小便难、咳嗽、下利、谵语等症状。《伤寒论》第159条曰：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤，复以它药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”提出利在下焦的病变可用利小便以实大便的方法进行治疗。

3.2 判断病情变化及疾病预后

《素问·五脏别论篇》曰：“凡治病，必察其下。”小便的排泄与机体津液的代谢密切相关，通过观察小便的情况可以测知疾病的相关情况及鉴别疾病，为疾病的治疗和判断预后提供依据。在疾病的发展过程中，从小便不利到小便通利，标志着疾病向好的方向转化，预后良好。《伤寒论》第109条云：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”通过小便通利可知肝邪得泄、水道通畅，故判断其病欲解。《伤寒论》第134条讲述了太阳病失治误治之后复用攻下之法，于结胸证还没有形成之时出现“小便不利”的情况，则“身必发黄”，即错误的使用攻下之法可使湿热之邪留滞体内、泛溢肌肤而身黄。《伤寒论》第111条言：“太阳病中风，以火劫发汗……阳盛则与衄，阴虚小便难……小便利者，其人可治。”指出太阳中风误用汗法导致阴液不足，形成“小便难”；若津液没有耗尽，小便通利，则预后相对较好。阳明病一般多自汗出，若医者再误发其汗，病邪虽去，但津液内竭，胃肠干燥而必大便硬，病久小愈而烦者，“当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”，即通过小便的情况可测知大便的情况，小便少是津回肠润、不久即大便的征兆。

4 小 结

诊察小便的情况具有重要的临床意义，正如杨氏[1]言：“整个伤寒病，治疗的关键亦在津液。而汗与小便，又为津液息盈消虚。关键的关键，试观小便不利发黄，小便自利不发黄；小便不利为无血，小便自利为血证谛。小便动关病机。以小便利其病欲解，小便利其人可治，小便利者死.小便复利者难治。小便并关生死。”笔者对《伤寒论》有关小便的条文进行分析挖掘，发现诊察小便对艾滋病的诊断、治疗、预防有很大帮助。然而，诊察小便虽具有一定的参考价值，但并不能确诊某些病证。在艾滋病的诊疗过程中，应通过望、闻、问、切四诊合参，提取出有意义的临床信息，方可指导临床。