海派朱氏妇科调经经验浅析*

上海中医药大学附属市中医医院(上海，200071)

张亚楠 胡国华△ 王隆卉王春艳1 陈 静 谷灿灿

调经思路

1、补益肝肾 调理冲任

海派朱氏妇科注重“肾为冲任之本”，乙癸同源，肝肾为纲，尤重奇经之冲任通盛。冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆起于胞中，隶属肝肾而司女性生殖生理。肾为先天之本，元阴元阳之根，藏五脏六腑之精，与胞宫、天癸、冲任、督带的关系尤为密切，对天癸的盛衰和冲任二脉的盈亏有着极为重要的作用。女子以血为本，肾水者藏阴之根本，肝为藏血之脏，与冲任血海密切相关。因此朱氏妇科强调肝肾在月经周期中的作用。主张务求其本，重视气血脏腑，经络理论，针对妇女月经周期变化时冲任气血盛衰的生理变化，将充盛冲任和疏利冲任之品有机组合，分别用于月经周期的各个阶段[1]。

2、理气养血 顾护脾胃

气血为人体生身之本，气血以通畅为贵，古人有“气为血帅，气行则血行，气顺则血顺”之论。脾为后天之本，气血生化之源，脾主中气而统血，脾气健运则血循常道；胃主受纳，为水谷之海，胃中水谷盛，脾胃健旺，精微充足，则气血旺盛，冲脉之血亦盛；血海满盈，冲任充沛，经孕产乳正常。朱氏妇科调经必要理气养血、顾护脾胃。临床喜用辛香理气调肝之品，如小青皮、玫瑰花、川楝子、青陈皮、绿萼梅等。在顾护脾胃方面，除益气健脾的党参、白术、茯苓等外，组方多佐以谷麦芽、焦山楂、鸡内金等消积化滞、开胃和中。

3、从合守变 燮理阴阳

朱南孙教授根据《内经》“所胜平之，虚者补之，实者泻之，不虚不实，以经取之”及“谨察阴阳所在而调之，以平为期……”的论述， 总结出“从、合、守、变” 四法平衡阴阳治疗原则[2]。“从”，反治也。如寒因寒用、热因热用、通因通用、塞因塞用。如经少、经愆、乳少、经闭，病似静闭，应以动药通之、导之，然审证属精血不足、元气衰惫，宜以静待动，充养精血，调补元气，“血枯则润以养之”，亦即以静法治静证。“合”，兼治也。病有夹杂，动静失匀，虚实寒热兼见，制其动则静益凝，补其虚则实更壅。如治血瘀崩漏不止，以通涩并用法调治，仙鹤草配益母草，通涩并用。“守”，恒也。对病程较长，症情复杂的慢性疾患，辨证既确，坚证守方，“用药勿责近功”，缓缓图治，以静守待其功。如治血枯之虚型闭经，宜以静治静，证不变，守法守方，以补充经源为先，待经血充盈，出现乳腹作胀等行经之兆时，因势利导，经遂自通。“变”，变通也。即治法视症情转变，用药须根据疾病的不同阶段，灵活应用。如治实证痰湿阻络型闭经，首当化痰疏络，以动解凝，待湿化痰除，地道得通，而经转量每涩少，盖邪既已去，正必受损，气血虚亏，当即转为调补气血，以静待动，而济其源，则经自调。

临证经验

朱氏妇科治疗痛经，首先强调用药的时间性和阶段性。如血瘀型痛经，行经初期经水涩滞、腹痛夹瘀时，宜活血调经、瘀散经畅，则腹痛可消；气郁型痛经，宜在行经前几天有乳胀、小腹作胀时服药，疏肝调冲则经水畅行。朱氏认为痛经有婚前婚后之别，婚前痛经多属先天肝肾不足，气血虚弱，或寒凝血瘀等；而婚后痛经常夹房事不洁之湿热瘀滞，治当有别。膜样痛经，经前应以活血化瘀散膜为主；经期宜祛瘀止血、散膜止痛，而阴血不过于耗损；经后则益气养血、调补肝肾。加味没竭汤 (即化膜汤)，即是以“失笑散”为君，配古方“通幽煎”、“血竭散” 中诸药化裁成的治血瘀重症痛经的验方。组成：生蒲黄(包)24克，炒五灵脂(包)15克，三棱12克，莪术12克，制乳没(各)3克，生山楂12克，青皮6克，血竭粉2克(冲服)。破气行滞，活血化瘀止痛，主治痛经尤其是膜样痛经、子宫内膜异位症和盆腔炎等引起的痛经。

治疗崩漏，朱南山先生早年自创治疗血崩重证的验方“将军斩关汤”，后经三世传人朱南孙教授“治血证以通涩并用为宜”的学术观点加以演变，以“失笑散”为君，合原“将军斩关汤”加减，具有祛瘀生新兼以止血之效，用于治疗月经过多重症崩漏。组成为：蒲黄炭(包)12g，炒五灵脂(包)12g，大黄炭6g，炮姜炭6g，茜草12g，益母草12g，仙鹤草15g，桑螵蛸，海螵蛸(各)12g，三七末2g(包吞)。方中蒲黄炭、大黄炭为君。蒲黄炭合炒灵脂(失笑散)祛瘀止血定痛，五灵脂炒则止血，且能制约蒲黄散血之过。大黄炭“不仅无泻下作用，反而能厚肠胃，振食欲，并有清热祛瘀之力”，合炮姜炭通涩并举。益母草伍仙鹤草，亦为通涩之举，且仙鹤草乃强壮止血，通补兼施。茜草活血化瘀而止血；桑螵蛸配海螵蛸益肾摄冲；三七末乃化瘀止血之圣药。宗全方通涩并用，以通为主，寓攻于补，相得益彰，对于产后恶露不绝、癥瘕出血、崩漏不止属虚中挟实，瘀热内滞者，用之则屡屡奏效。“通、涩、清、养”为朱南孙教授常用的止血四法。通，祛瘀止血，引血归经；涩，止血塞流，勿忘澄源；清，清热凉血，血静则宁；养，扶正固本，复旧善后。四法兼备，知常达变，由于临床崩漏病证情复杂，故四法多兼而用之[3]。

再如经前乳胀，朱南孙先生认为主因肾水匮乏，水不涵木，则肝木失荣而成郁或横逆，甚者临近月经中期已胀痛难忍。临床用药若一味疏肝，则使阴血更虚，乳胀更甚，非滋肾平肝不能治。临床注重疏肝清肝，如柴胡、白芍、橘核、橘络等，配以益肾之品，如女贞子、桑椹子、菟丝子、续断、杜仲等，在滋补肝肾方中又少佐疏达肝气之药，如川楝子、小青皮等。

《女科要旨》云：“妇人无子，皆有经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致。种子之法，即在于调经之中。”朱氏妇科强调治疗不孕症当分清先病后病，有病当先治病，经不调而后生诸病者，当先调经， 临床先辨虚实，分阶段治之。脾肾阳虚者，先健脾和胃，养血调经；再温养冲任，益髓填精；最后温肾助孕。肝肾阴虚，先滋补肝肾，养血调经；再滋肾助孕。实证瘀阻瘕聚者，化瘀破结，调理冲任。邪伤冲任，湿热内蕴，当先清热利湿，疏肝调经。病除经调则气血充沛，阴阳平衡。平时宜节欲贮精，精血充足，交之以时，胎孕乃成。

典型医案

1.痛经(胡国华教授医案)

吕某，37岁。初诊日期：2010年3月13日。经行腹痛近十年。患者素有痛经，今日经行则痛，有瘀块下，平素经前乳胀。 LMP 2.10，7天净，量中，腹痛剧，瘀块下则痛减。2月22日B超示：子宫腺肌症，宫体53×45×51mm，EN8mm,后壁见15×13mm低回声团，宫颈息肉6×3mm,右卵巢：27×20 mm，左卵巢：18 ×14mm。平素月经略先期，月经史：7/22- 26，量中，痛经(++)，已婚，生育史：0- 0- 0- 0。脉细，舌偏红，苔薄腻有齿印，边有瘀斑。中医诊断：痛经，证属湿热夹瘀交结，肝肾耗损，治拟清热化瘀，疏利冲任。

生蒲黄15克(包)，五灵脂15克(包)，丹参20克，丹皮15克，蒲公英20克，红藤20克，刘寄奴15克，柴玄胡各6克，川楝子12克，血竭9克，炙乳没各3克，小青皮6克，14帖。

二诊：2010年3月27日。LMP3.13×7天，痛(+)，见膜状物排出，有血块，瘀块排出后，痛即减轻，舌淡红，苔薄腻有齿印边有瘀斑。仍属湿热瘀滞，冲任气机不利。治宗原法。

生蒲黄15克(包)，丹参30克，丹皮15克，蒲公英30克，红藤30克，刘寄奴15克，柴玄胡各6克，血竭9克，炙乳没各3克，小青皮6克，皂角刺15克，14帖。

宗此法至七诊：2010年9月28日。LMP11.4- 11.7，量畅，经期第1- 2天微有腹痛，血块少，经后无不适。纳可，寐安，便调，脉细，舌淡苔薄黄腻。证仍属热瘀交阻，肝肾不足，治拟清热化瘀，滋肾养肝。

生蒲黄15克(包)，丹参30克，丹皮15克，蒲公英30克，红藤30克，刘寄奴15克，柴玄胡各6克，川楝子12克，王不留行15克，川断12克，桑枝寄生各12克，狗脊12克，14帖。

按：膜样痛经在《竹林寺女科》中有“经来不止，下物如牛膜片”的描述，主要病机为气滞瘀阻，以经行腹痛，伴有瘀块或膜状块物排出，块下则痛减或消失为主症。本案患者B超提示子宫腺肌症，临床症状见经行痛经，见膜状物排出，有血块，瘀块排除后痛即减轻，此皆瘀血阻滞冲任胞宫之象。脉细、舌偏红，苔薄腻有齿印边有瘀斑，说明有湿热瘀阻、肝肾不足，综合辨证为湿热夹瘀交结、肝肾耗损，治拟清热化瘀，疏利冲任。方用加味没竭汤加减。以失笑散祛瘀止痛，丹参、血竭、炙乳没理气活血化瘀，蒲公英、红藤、刘寄奴清热利湿，配以青皮、川楝子、柴胡、延胡疏利肝气，川断、桑枝、桑寄生、狗脊补益肝肾。全方以清热行气化湿寓于活血祛瘀之中，兼顾补益肝肾，随证化裁，相得益彰。

2.经前乳胀(朱南孙教授医案)

张某，45岁。初诊:1991年4月22日。近一年经间乳胀，经前尤甚，不敢触衣，经行自缓，经期延长，经量偏多，烦热口燥，神疲膝软。末次月经4月2日，9天方净，时值经间，诸症蜂起，触之乳房胀硬。舌黯红苔薄腻少津，脉细滑带数。时届更年，肾虚肝旺，冲任气滞，乳络失和，治宜滋肾平肝，疏冲和络。

女贞子12克，旱莲草12克，桑椹子12克，生地15克，玄参12克，青蒿9克，夏枯草15克，紫草15克，生牡蛎15克，白花蛇舌草15克，川楝子12克，14剂。

5月19日经迅延期而至，乳胀大减，烦热悉消，经量适中，6天净。再继滋肾平肝调治2个月，经前乳胀未发。

按：经前乳胀，非独肝郁所致。女子以血为用，经孕乳产，数耗阴血。肾水者藏精之根本也，肾之经脉起于涌泉。肾水匮乏，水不涵木，肝木失荣则成郁，发为经前乳胀。治疗应滋肾以平肝，而不能一味疏肝。疏肝可致阴血更虚，乳胀更其。方中女贞子、早莲草、桑椹子、生地、玄参滋肾养阴，青蒿、夏枯草、紫草清热平肝，生牡蛎、白花蛇舌草软坚，川楝子理气疏络，药后乳胀之症大减[4]。

3.崩漏(朱南孙教授医案)

丁某，38岁。初诊：2012年10月24日。月经量多2年。月经史：5/23- 28,量偏多，色黯，有血块。末次月经10月4日，经期5日。生育史：1- 0- 1- 1(2010年剖腹产，2004年药物流产1次)，产后自觉月经量多，偶有经期提前。2009年体检发现子宫肌瘤。经期偶延长，淋沥10余日方净。刻诊：渴喜冷饮，心烦易怒，带下色偏黄，量中，有异味。平素乏力，尿频，尿不尽，腰酸，小腹坠胀，纳佳，便不成形，入睡困难，多梦易醒。脉弦略数尺弱，舌黯胖有齿印，苔薄腻少津。(2012年10月13日)B超：子宫大小50mm×41mm×55mm，右侧肌壁肌层低回声33mm×31mm×33mm，右侧卵巢14mm×9mm。中医诊断：崩漏。西医诊断：功能失调性子宫出血。证属肝火偏旺，肾气不足。治拟平肝益肾，调理冲任。

生地15克，白芍12克，黄芩6克，女贞子12克，墨旱莲12克，桑椹12克，夏枯草15克，苎麻根15克，铁刺苓20克，半枝莲20克，桑寄生12克，菟丝子12克，12剂。

二诊：2012年11月3日。末次月经10月31日，量较前减少，服药后大便稀薄，舌质黯偏红苔薄黄腻，脉弦细数尺弱。仍属阴虚火旺，肾气不足，无力摄血，上盛下虚之证。治拟平肝益肾，调理冲任。

黄连3克，黄芩6克，炒白术9克，炒白芍9克，夏枯草15克，墨旱莲12克，女贞子12克，铁刺苓15克，半枝莲15克，桑螵蛸12克，海螵蛸12克，12剂。

三诊：2012年12月22日。末次月经11月28日，量较前减少，仍感腰酸神疲，5日净。经期第三日测性激素示：FSH 11.94Miu/ml，LH 3.10，E2 31,夜寐安，大便稀薄已好，脉弦细略数尺弱，舌淡边尖红有齿印，苔薄腻。证属肝旺肾虚，气不摄血。治拟补肾益气，固摄冲任。

党参20克，焦白术9克，淮山药12克，黄芪20克，菟丝子12克，金樱子12克，桑寄生12克，桑螵蛸12克，海螵蛸12克，地榆12克，侧柏叶12克，椿根皮12克。

按：《素问·阴阳别论篇》云：“阴虚阳搏谓之崩”，朱南孙教授认为崩漏之证，可分虚实二端。本例月经量多，伴渴喜冷饮，心烦易怒，证属肝火旺盛，热扰冲任。冲任失调则月经不调，带下异常；热扰心神则多梦易醒。肝气郁结，气滞血瘀则生癥瘕。但同时有全身乏力、尿频、腰酸、小腹坠胀、便不成形等肾气亏损症状，皆因久病失血致气随血脱，肾气不固，不能制约膀胱，不能温养腰腹而成。对于此类上盛下虚之证，朱南孙教授提出虚实兼顾，以平肝益肾、调理冲任为治则，以夏枯草、苎麻根平肝清热、凉血止血，桑寄生、菟丝子、女贞子平补肝肾。三诊后经量减少，再拟益气补肾固冲而告愈[5]。