浅析鼻鼽的五脏辩证

2018-01-18宋炎玲吴卿李莉珠田理

中医眼耳鼻喉杂志 2018年1期

宋炎玲　吴卿　李莉珠　田理

鼻鼽,系以发作性鼻痒、喷嚏连作、清涕量多、鼻塞为主要特征的鼻病。病名最早见于《素问·脉解篇》:“头痛、鼻鼽、腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也”。与现代医学变应性鼻炎临床症状相似。而变应性鼻炎是耳鼻喉科临床上常见病与多发病,已成为“21世纪的流行病”。因鼻鼽异于他病的特点为反复流大量清涕,故认为其与水液代谢失常有关。水液壅滞于鼻,则鼻塞;鼻感邪气或失濡养则鼻痒;痒则嚏,嚏时气血聚于鼻,可驱邪,可濡润,故嚏后症减;气血推动水液于鼻,鼻气失于固摄,则为涕。根据水液代谢机制,肺为水之上源,脾主运化水液,肾主水,故鼻鼽多从肺、脾、肾三脏论治。可辩证为肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经伏热[1]。但临床上发现鼻鼽与肝、心也有关系[2],心主神明,肝主情志,认为过度的消极情绪可诱发鼻鼽发作,视其为一种身心疾病。故笔者以五脏辩证体系来分析鼻鼽相关证型。

1　从“肺”辩证

1.1　肺实证

隋·巢元方指出肺感风寒是本病的主要原因,在《诸病源候论·卷二十九·鼻病诸候》中记载了“风冷伤于脏腑,而邪气乘于太阴之经,其气蕴积于鼻者,则津液壅塞,鼻气不宣调”。除风寒之外,《医旨绪余·鼻鼽》中提到鼻鼽与郁热有关,“素有郁热者,微触风寒,即鼻塞嚏涕”。《医碥·卷之四·杂症·鼻》阐述了热致鼻鼽的病机,“常清涕名鼻鼽,肺热者,气盛化水成清涕。”

李宜瑞教授对风寒证鼻鼽选用苍耳子散加减[3]。干祖望从肺经郁热辨证治疗变应性鼻炎,以清热脱敏汤(桑白皮、黄琴、山桅子、紫草、茜草、旱莲草、干地龙、蝉蜕、甘草)[4]治疗本病。

1.2　肺虚证

肺气虚:《灵枢·本神》说“肺气虚则鼻塞不利,少气”,点明了肺气虚与鼻鼽发病的直接关系。现代学者王云娜[5]对中山市中医院的360例变应性鼻炎患者进行临床调査,显示变应性鼻炎的中医证型以肺气虚证常见。

肺阳虚:李杲在《脾胃论》中说“肺者,肾之母,皮毛之元阳本虚弱,更以冬月助其冷,故病者善嚏,鼻流清涕,寒甚出浊涕,嚏不止”,指出了肺阳虚型鼻鼽的特点。谢平金[6]认为充养、通运肺阳是治疗鼻鼽的关键,可选用小青龙汤、麻黄汤、苓甘五味姜辛汤等治疗。

1.3　虚实夹杂证

临床上单纯的虚证或实证较少,根据清涕的特点,认为多由寒或虚引起,故临床上虚实夹杂更常见。正如《圣济总录·卷第四十九·肺脏伤风冷多涕》论曰:“肺脏虚弱,为风邪所伤,则清冷之气上攻,而鼻流清涕,盖肺开窍于鼻,在液为涕故也”。贺诗峰[7]通过临床观察,大多数患者有遇寒冷发病的特点,认为跟体质虚弱又复感寒邪有关,将其辩证为肺气虚寒证。

2　从“脾”辩证

2.1　脾虚证

《医学入门·卷四》中曰:“鼻乃清气出入之道,清气者,胃中生发之气也”。脾气虚,精气不能上输于肺,肺失充养,表卫不固,感受风寒之邪而发为本病,正如《内经·通评虚实论》所言:“九窍不利,肠胃之所生也”。薛立斋进一步阐述,在《内科摘要·卷下·肝脾肾亏损头目耳鼻等症》中列举了用补中益气汤加味治疗鼻鼽的例子,“一男子,面白鼻流清涕,不闻馨秽,三年矣,用补中益气加麦门、山桅而愈”。

脾虚证被广泛运用于现代鼻鼽辩证论治中,唐月英等[8]用加味四君子汤治疗脾气虚型变应性鼻炎;于圣立[9]应用补中益气汤加减治疗本病能够改善变应性鼻炎发作期的症状和体征。

2.2　湿盛证

《医旨绪余·上卷四十四·鼻鼽》中明确提出湿热可致鼻鼽,“鼻鼽一症,今人患者甚多愚之所谓肠胃痰火积热者,即病因也”。寒湿也可引发本病,《医宗金鉴·卷三·删补名医方论·白术附子汤》论述道:“治寒中腹胀满,作涎作清涕李杲制此方,施之于脾胃寒湿内盛,胀满多溺,涎涕外盛。”

新安学者将其归纳为肠胃痰火积热证、寒湿中阻证[10]。名老中医孔嗣伯认为湿热鼻鼽在临床多见[11],因而选用清热化湿,运脾和胃理肠,宣肺通窍之法。

脾为肺之母,子盗母气或母病及子,肺脾二者可相互影响。脾为后天之本,生化之源,脾虚则正气无以补给,无力抗邪,可导致鼻部症状。脾虚,则水液代谢失常,盖湿盛,湿久滞化热,或过食辛辣,遂成湿热;又湿盛困脾,遂成脾虚。脾虚与湿盛相互影响。湿邪阻滞气机,影响肺的宣肺肃降,也可导致鼻部症状。

3　从“肾”辩证

早在《内经》中就有关于肾虚致嚏的观点,《素问·宣明五气论》“五气所病,肾为欠为嚏”。清·郑钦安点明本病是由肾阳虚所致,在《医理真传》中说“病后忽鼻流清涕不止,喷嚏不休,服一切外感解散药不效而反甚者何故？答曰:此非外感之寒邪,乃先天真阳之气不足于上,而不能统摄在上之津液也”,因此采用大剂四逆汤、封髓丹、麻黄细辛附子汤、姜桂汤等温补方剂治疗。

现代学者也多从肾阳虚[12]辩证论治,认为肾阳虚损是变应性鼻炎发病的根本,温补肾阳法是治疗本病的基本大法,但同时应兼顾肺、脾两脏,可采用右归饮、金匮肾气丸等[13]治疗。

肾为肺之子,肾病,子盗母气,则肺病。肾为一身元阳,水液在肾阳的蒸腾作用下得以气化。若肾阳虚,水液气化不利,在肺,则可表现鼽涕。

4　从“心”辩证

《内经》中有提到“阳气和利,满于心,出于鼻,故为嚏”,点明了心与鼻的关系。而《医法圆通·卷一·鼻流清涕》说明了心阳不足可发为鼻鼽,“按鼻流清涕一证……从内伤而得者,由心肺之阳不足,不能统摄津液”。

田理教授[14]根据以上理论,结合临床经验,运用补肺益心法治疗鼻鼽,疗效较好。认为肺与心的关系,是气血的相互为用。气血不足,血行不畅,久则血瘀,故主要病机为“肺气不足,窍络瘀阻”;也有从血分论治鼻鼽,运用活血驱风法[15]治疗本病。

笔者认为,心属火,君主之官,温煦全身。心阳不足,则肺液失于温煦,无以覆布全身,导致水液停留于肺,从鼻出者为涕。

5　从“肝”辩证

在古代文献中,《读医随笔·卷四·论嚏》记载:“夫肝水见嚏者,肝寒感于肾也……见有早起,必嚏数十次,无间寒暑,而寒天较甚,妇人妊娠尤为有碍,此不得为微邪矣”,阐述了肝寒致嚏的病机。明·徐春甫·《古今医统大全·五云主病治例》提到肝阴亏虚致鼻鼽,“苁蓉牛膝汤治肝虚为燥热所伤......咳嗽,肢满,鼻鼽。”

鼻鼽与肝胆的关系逐渐引起现代学者的重视。刘巧平等[16]提出肝阳上亢为变应性鼻炎的发病机制之一,治疗上应以平肝阳为主;谭智敏[17]认为鼻窍是清阳之气的出入口,清气出入有赖于肝胆的疏泄正常,因此应用小柴胡汤合桑白皮汤、乌梅丸治疗肝胆蕴热型鼻鼽。

笔者分析,肝与鼻的关系,主要跟其经络循行有关,《灵枢·经脉》描述肝经循行“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛......循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额”,故肝病可影响鼻的通利。

6　总结

通过对古今文献的梳理,发现历代医家在鼻鼽的辩证论治上,多数从肺、脾、肾三脏论治,三脏兼病也较常见;而心、肝两脏较少提及。根据贯剑[18]查阅的近20年相关文献84篇,其中肺、脾、肾分别是79、65、71篇。分析其病机,肺开窍于鼻,肺与鼻直接相关联;脾为肺之母,母病及子,脾病则肺病;脾为生化之源,脾虚则肺气生成不足,则易感受风邪;肾为肺之子,子病及母,肾病则肺病;肾主一身元阳,肾阳虚

则肺失温煦,水津无以蒸腾覆布,停滞肺脏,肺在液为涕,故以清涕出。又鼻鼽多以清涕为主症,清涕属湿,是水液代谢失常的产物,肺、脾、肾三脏与水液代谢最为相关。

而临床上也有痰饮、湿热、阴虚、血瘀等证[19],看似错综复杂,但仍在五脏辩证体系中。在肺,有风寒热邪、肺虚证;在脾,有痰饮湿邪、脾虚证;在肾,有肾气、阳虚证;在心,有淤血、阳虚证;在肝,有胆热、阴虚证。故从五脏辩证,更全面系统,从而提高临床疗效。

[1] 王士贞主编.中医耳鼻咽喉科临床研究[M].北京:人民卫生出版社,2009:172-174.

[2] 罗国进,饶玉莲.浅析变应性鼻炎与情志的关系[J].云南中医中药杂志,2013,34(3):17.

[3] 陈晓刚.李宜瑞教授辨治小儿过敏性鼻炎经验介绍[J].新中医.2016,48(2):186.

[4] 廖月红,欧爱华等.清金法治疗变应性鼻炎的疗效观察及其证候学研究[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(6):427-429.

[5] 王云娜.360例变应性鼻炎的中医证型分析[D].广州中医药大学,2013:1-2.

[6] 谢平金,卢锦东等.肺阳在过敏性鼻炎发病及治疗中的作用探讨[J].中医中医基础医学杂志,2014,20(12):1676.

[7] 贺诗峰.辩证治疗变应性鼻炎68例[J].山西中医,2005,21(2):25.

[8] 唐月英,宋凯等.加味四君子汤治疗脾气虚型常年性变应性鼻炎的临床疗效研究[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(6):422-424.

[9] 于圣立.补中益气汤加减治疗变应性鼻炎疗效的对比观察[J].中国药物与临床,2005,5(1):60.

[10]胡楠.新安医家对鼻鼽病因病机与治法的创新性初探[J].中国临床杂志,2014,26(10):1005.