脑深部电刺激治疗帕金森病患者围手术期护理配合

毕慧萍 聂云飞 李婷婷 赵海运 陶晓坤 郝璀璨 刘子航

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans，shaking palsy)，是一种多发于中老年神经系统的慢性渐进性变性疾病，平均发病年龄60岁左右。中国65岁以上人群PD的患病概率约1.7%，患病率随年龄增加而升高，其中男性患者比例略高于女性[1-2]。临床表现主要包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍，同时可伴抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状[1-3]。由于至今未能明确病因，多认为神经黑质细胞变性导致的多巴胺缺乏是引起本病的关键[1-2]。虽然目前仍以左旋多巴类药物治疗为主，但部分病人的疗效随着病程延长而逐步减退，增加药物剂量同时会带来许多不可耐受的不良反应[4-5]。随着医疗水平的不断提高，脑深部电刺激术(deep brain stimulation，DBS)逐渐应用于帕金森病患者，即在脑内特定的神经核团植入电极，释放高频电刺激，抑制因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电冲动，减低过度兴奋的状态，从而减轻PD症状[6-9]。同时，手术也可能造成电极错位、电极移位、电极断裂、穿刺道出血、颅内感染、永久神经系统损伤等并发症[10-11]，因而规范、细致、熟练的护理配合对提高DBS围手术期的安全性，降低感染发生率，保证手术顺利、高效地进行有重要意义。郑州大学第一附属医院2016-07—2018-01对25例帕金森病患者进行DBS手术治疗，取得良好的效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2016-07—2018-01于郑州大学第一附属医院接受DBS手术治疗的25例运动障碍性疾病患者，男16例，女9例，年龄42～71岁，平均62.44岁，病程5～9 a；临床表现：静止性震颤19例，运动迟缓1例，肌强直3例，姿势步态障碍2例。选取标准：智力与精神状态正常，临床确诊为原发性帕金森病，经内科规范化药物治疗后出现药物疗效减退或不可耐受的不良反应。

1．2手术方法[12-13]

1．2．1 靶点坐标：3.0T磁共振(MRI)以1 mm层厚扫描获取3D T1、基底节区轴位T2图像并导入手术计划系统；术前局麻下安装立体定向框架(Leksell)，CT扫描图像导入手术计划系统与MRI图像进行融合，生成X、Y、Z三组坐标，作为解剖定位坐标值，同时设置针道，生成Arc、Ring角度。

1．2．2 微电极记录：患者进入手术间后取半坐卧位，立体定向框架与手术床连接并妥善固定，局部浸润麻醉，按照坐标和针道角度确定入颅点，双侧头皮分别做弧形小切口，长约4 cm，颅骨钻孔并“十”字切开硬脑膜。采用微电极记录系统(AlphaOmega)进行微电极记录(MER)，从神经核团的特异性电生理信号的变化确认丘脑底核(STN)的上界和下界。

1．2．3 刺激电极植入：神经核团定位完成后安放刺激电极到预定位置，确保靶点无移位。

1．2．4 测试：术中应用体外刺激器实时进行测试，调整电压、频率、脉宽和触点选择等参数，如症状未改善或出现不良反应，则需更换靶点；如患者症状改善且未发生不良反应，则固定电极。

1．2．5 验证：实时进行术中CT扫描，通过术中CT图像融合术前计划进行位置验证，确认未发生靶点移位或穿刺道出血等并发症。

1．2．6 刺激器植入：如刺激测试时效果仍需观察，可回病房后外接临时刺激器调控3～7 d，观察效果满意后再行刺激器植入；如刺激测试时效果显著，则取下患者头部框架，调整为平卧位，全麻下将刺激器植入锁骨下侧胸部皮肤下。术后2～4周开启刺激器电源，个体化程控刺激参数，达到耗电最小化，效果最佳化的目的。

2 结果

本组25例患者均为双侧电极植入，术后随访3～18个月，临床症状均得到不同程度改善，其中1例术后3个月出现耳后皮肤破损感染，其余24例均未发生电极移位、穿刺道出血、颅内感染、永久神经系统损伤等并发症。

3 围手术期护理配合

3．1术前护理

3．1．1 术前讨论：术前手术医师、麻醉医师、手术室护士、电生理监测师四方共同商讨并拟定患者手术方案，预防术中手术侧别错误、靶点移位、气管插管脱出、抗生素过敏、手术用物配备不全、监测设备故障等不良事件的发生。

3．1．2 术前护理：术前1 d，巡回护士与器械护士到病房，共同核对患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断、既往史、过敏史、民族、宗教信仰、心理状况、体内是否有假牙或起搏器等。尤其需要注意：①由于手术原因，术中所需材料可能由动物自身提取，提前询问并记录患者是否为少数民族或有无特殊宗教信仰尤为重要。②由于帕金森病是一种慢性、进展性疾病，患者常伴不同程度的焦虑甚至抑郁情绪，而根据手术特点，需要在局麻下植入刺激电极，提前向患者及家属用通俗易懂的语言介绍手术的步骤、效果及安全性尤为重要，只有消除患者的恐惧心理，取得积极主动的配合后，手术才有可能顺利而高效的完成；③患者行CT扫描前需先行磁共振(MRI)扫描，因磁共振设备的特殊性，患者不可携带任何铁磁性物质进入，若患者有金属类假牙应提前取出，否则会影响MRI成像，若体内植入有起搏器等设备则为MRI扫描禁忌。

3．1．3 术晨护理：患者进入手术室后，术前先行MRI扫描，然后在局麻下安装立体定向框架(Leksell)后进行CT扫描，为保证患者体位安全舒适、扫描图像清晰精准、术中刺激电极测试干扰率最低，在病房接患者入手术室前，应根据患者症状程度，酌情使用左旋多巴制剂；因DBS有体内植入物，抗生素应在病房先常规应用以预防感染。

3．2术中护理

3．2．1 环境要求：DBS手术患者需安排在百级层流手术间内完成，术前30 min开启手术间层流系统，调节室内温度21～25 ℃，相对湿度30%～60%，减少手术间人员走动以降低感染率。

3．2．2 巡回护士配合

3．2．2．1 手术开始前：①患者术前先行MRI扫描，在进入MRI诊断间前，巡回护士需严格核查患者不可携带任何铁磁性物质；②患者推入手术间后，与手术医师、麻醉医师三方共同核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、拟手术方式、手术部位、过敏史、抗凝血功试验结果、民族、宗教信仰等；③患者处于陌生环境中，即使有术前宣教，心情依旧紧张，但由于手术因素限制，房间温度不可过高，再次对环境及手术步骤进行讲解，并为患者做好体温保护尤其重要；④核对所用刺激电极和胸部脉冲发生器植入耗材是否配备齐全(备两套)。

3．2．2．2 手术进行中：①局麻下安装立体定向框架(Leksell)进行CT扫描时，由于框架需固定于颅骨上，手术医师注射局麻药物及框架固定期间，巡回护士需严密观察患者是否有情绪及生命体征的改变，若反应剧烈，及时与手术医师沟通终止操作，尽量使患者在平稳的状态下成功安装立体定向框架，降低患者抵触情绪，保证后续操作顺利开展；②因手术需要，为患者摆放半坐卧位，双肩平床缘，床单干燥平整，腘窝下垫软枕，双下肢约束带固定，双侧足部下可放置果冻垫及体位架以对抗身体下滑，避免肢体不稳定造成靶点移位或因摩擦力、剪切力造成背部压疮，可根据患者体质量及皮肤情况选择性在骶尾、双足跟等容易受压部位粘贴防压疮泡沫敷料，体位摆放完成后为患者做好体温保护；③由于体位原因及功能测试需要，静脉穿刺部位应选择上肢。若选在下肢，因手术时间长短不确定，长时间半坐卧位可能影响静脉回流造成下肢水肿，使患者术后出现下肢不适等症状。同时因DBS手术为有创操作，若术中出现大出血等并发症，上肢更接近心脏，术中追加药物或输注血液制品能够更快进入心脏发挥作用；④遵医嘱术前30 min使用抗生素，并根据手术时间，超过3 h后再次追加；⑤准备进行微电极植入的有创手术操作前，立体定向框架与手术床连接部位需再次核查，确保固定牢固；⑥微电极电生理监测时容易受到电磁干扰，因此术中微电极记录时，巡回护士应提前将手术床周围一切有可能引起电磁干扰的设备全部关闭，以保证顺利进行术中电生理监测；⑦电极植入测试中指导患者放松心态，在不影响手术操作的前提下，协助患者略活动肢体，并松开双下肢约束带，使其能够积极主动的配合；⑧协助医生观察患者眼部活动、握拳、抬腿、四肢僵直和震颤等症状的改善情况。

3．2．2．3 手术结束后：①与器械护士共同清点手术器械、植入物的种类、数量及完整性；②因胸部脉冲刺激器植入为全麻手术，术后患者未完全清醒前，应用约束带固定双上肢，以免因患者烦躁而造成电极移位、穿刺道出血、伤口感染等并发症发生；③体位受压部位是否发生压力性损伤；④待患者完全清醒后询问其是否能够适应植入物，密切观察有无不适并进行心理安慰。

3．2．3 器械护士配合

3．2．3．1 手术开始前：①再次核对常规手术器械及DBS专用头钉、适配器、内六角扳手、坐标校正框架、电极固定器、坐标尺、坐标杆、固定卡尺螺帽等专用器械消毒灭菌是否合格；②提前准备一次性物品：CP45*45#护皮膜、脑外套针、(1#、4#、7#、10#)慕丝线、(11#、15#)刀片、显微镜套、骨蜡、单极电刀、双极电凝、吸引器管、(5 mL、10 mL、20 mL)注射器、盐酸利多卡因、庆大霉素、显影纱布、长纱、一次性无菌敷贴、生物蛋白胶、人工骨粉、(2-0#、0#)可吸收缝线等。

3．2．3．2 手术进行中：①因手术包括局部浸润麻醉和全麻两部分完成，保证器械台面及手术区域严格无菌，避免手术器械或植入物污染而造成术后手术部位感染；②积极主动配合手术医师安装立体定向仪，同手术医师认真核对靶点X、Y、Z三组坐标，使局部浸润麻醉手术部分精准而高效地完成；③因微电极记录使用的微电极前端只有2 μm，为保证电信号监测的敏感性和特异性，电极切勿打折且每次测试前后必须退回套管内；④与手术医师共同核对脑深部电刺激延伸导线与植入式神经刺激器连接部位是否固定牢固，避免因接触不良而造成仪器无法正常工作；⑤DBS专用器械大多精密、贵重且数量较多，不可随意拆卸，挤压或损坏，应做到妥善保管。

3．2．3．3 手术结束后：①与巡回护士共同清点手术器械、植入物的种类、数量及完整性；②因DBS专用器械大多精密、贵重，采取正确而及时的预处理方式，避免器械生锈；③妥善保管、运送手术器械，做到轻拿轻放；④与供应室器械回收人员进行当面交接，避免因消毒灭菌方式不同而造成器械毁损。

3．3术后护理术后2～12周随访，观察手术部位有无电极移位、穿刺道出血、伤口感染等并发症；是否在局部浸润麻醉期间因护理不到位而造成患者心理创伤；早期进行健康教育，让患者了解并适应植入物所带来的不适感。

4 讨论

帕金森病(PD)是一种慢性发展性的运动障碍性疾病，其主要的发病机制尚不明确，但主要的病理变化为神经黑质细胞变性导致的多巴胺缺乏，引起纹状体内多巴胺大量减少，致基底节运动环路功能紊乱[1-2]。随着药物耐受性及不良反应的增加，PD在内科的治疗效果欠佳，需结合外科手术共同治疗，自20世纪90年代初期，脑深部电刺激术(DBS)成为PD外科治疗的良好方法[14-16]。由于DBS安全性高、体外可控制且具有可逆性等特点，使其在临床中的应用备受关注[16-18]。但机遇与风险总是并存，因DBS所需设备多、技术要求高、手术时间长、费用昂贵、电池寿命有限等因素，也制约了此类手术的广泛开展。同时，手术有可能造成电极移位、穿刺道出血、颅内感染、永久神经系统损伤等并发症的发生[10-11]。

由于任何差错都有可能导致手术失败，要求每一位配合DBS的手术室护理人员对手术流程熟练掌握、对术中精密贵重仪器的性能了解清楚，并具有处理术中突发情况的能力，因此术中护理配合对提高DBS围手术期的安全性尤为重要。与国内外中心研究结果相比[12-13]，郑州大学第一附属医院手术室具有术中MRI、术中CT手术间(均为百级层流手术间)，可将术前图像扫描、坐标值生成、术中实时验证电极靶点是否移位、穿刺道是否出血等操作统一在手术室完成，能够降低患者因环境改变而出现颅内感染的概率，也能够避免患者因体位改变产生恐惧心理而干扰术中刺激效果的观察，同时可显著降低患者术中坠床、皮肤发生压力性损伤、心理创伤、精密贵重仪器损坏或植入物品数量清点不清等护理不良事件的发生。DBS手术方式较其他手术特殊，需要手术医师随时观察患者肢体运动状态等反应，手术铺巾时所用的敷料异常重要。由于立体定向专用的3M透明铺单未进入国内市场且成本过高，经过多次试验，创造性采用无菌透明显微镜套替代立体定向专用的3M透明铺单，获得手术医师的一致好评。无菌透明显微镜套不仅能够降低耗材成本，比起以往铺单还具有三大优势：显微镜套透明可见，在局麻期间患者能够与手术室人员自由交流，避免传统的不透明布单给患者带来的压抑和憋闷感，从而能使患者轻松舒适的完成术中的测试配合，也能减轻手术带来的恐惧心理；手术医生能够在术中方便快捷地实时观察患者活动并与之交流；透明显微镜套为一次性无菌包装，且为双层设计，保证了非手术部位的无菌遮挡。通过对围手术期的护理配合的分析与改进，25例患者中仅1例在术后3个月出现耳后皮肤破损，其余24例均未发生电极移位、穿刺道出血、颅内感染、永久神经系统损伤等并发症。由于皮肤破损常发生在延伸导线与刺激电极接头处和刺激器植入皮肤处[7]，为预防耳后皮肤破损，通过术后随访发现情况后，及时、认真、细致地对手术过程进行回顾分析，最后总结得出，术中将耳后延伸导线与刺激电极接头处皮下肌肉充分游离，将接头处导线放置于远离切口的肌肉下，疏捋整齐并妥善包裹、固定即可显著降低皮肤破损的概率。因此，规范、细致、熟练的护理配合是提高DBS围手术期的安全性，降低感染发生率，保证手术顺利、高效地进行的关键所在。