中医外治法治疗糖尿病周围神经病变研究进展

2018-01-18吴瑞赵丹丹王竹风安然倪青中国中医科学院广安门医院南区内分泌科北京068北京中医药大学中医学院糖尿病研究中心北京0009中国中医科学院广安门医院内分泌科北京00053

中医药学报 2018年3期

吴瑞，赵丹丹，王竹风，安然，倪青(.中国中医科学院广安门医院南区内分泌科，北京 068；.北京中医药大学中医学院糖尿病研究中心，北京 0009；3.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 00053)

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率占糖尿病总人群中的40%～60%[1]，其高致残率严重地影响了患者的生活质量。目前西医治疗本病的方法有限，多为静滴或口服扩血管、营养神经、抗氧化药物等对症支持治疗，疗效欠佳。中医药治疗此病的方法较为多样，尤其以外治法的疗效最为突出。中医外治法包括中药熏洗、穴位贴敷、针灸治疗等，通过作用于皮肤、腧穴、孔窍等部位，发挥疏通经络、调节气血、扶正祛邪等作用，使失去平衡的阴阳气血得以重新调整或改善，促进机体功能的恢复，从而达到治病目的。中医外治法以其副作用小，费用低等优势在DPN的防治过程中发挥着不可替代的作用，取得较好的疗效，现就近5年应用中医外治法治疗DPN的临床研究综述如下。

1 中药外洗

中药外洗疗法治疗DPN，通过用药液浸泡患部，在热能的作用下通过皮肤毛孔、经筋腧穴直接吸收药物，进入血络输布全身发挥作用，刺激血管和神经，引起肢端血管扩张，从而促进局部血液淋巴循环，改善神经缺血缺氧状态来达到治疗目的，患者也感到舒适而乐意接受，可在临床上推广使用。

范氏观察了中药外洗方(辣椒、花椒、制乳香、制没药、红花等)浸泡双下肢，并用软布反复擦洗联合弥可保口服治疗DPN的疗效，发现临床疗效总有效率治疗组为88.2%，且疗后正中神经与腓总神经的运动传导速度、感觉传导速度较治疗前显著增加，提示以益气养血，活血化瘀，温经通络止痛为主的中药外洗治疗DPN疗效满意[2]。丁氏观察了中药外洗方(黄芪、丹参、当归、红花、牛膝等)日2次泡洗足部，治疗6周后治疗组总有效率86%，单纯应用甲钴胺肌注的对照组有效率72%。且两组治疗后神经传导速度均有明显提高，治疗优于对照组，提示以补气养血活血，祛风除湿活络为原则的组方外洗，使中药直达病所，营养病变神经组织，治疗DPN效果显著[3]。有学者则采用补气活血、散寒止痛之效的中药腿浴方(生黄芪、丹参、苏木、红花、川牛膝、桂枝等)外洗，与温水外洗对照，发现治疗 8 周后，中药外洗法可以改善DPN患者中医证候积分、多伦多临床评分、神经传导速度等[4]。

苏氏观察了中药外洗联合穴位注射对糖尿病周围神经病变的临床疗效，被观察的所有患者均采用糖尿病饮食和合理的体育锻炼，口服降糖药物或胰岛素以控制血糖，对照组予弥可保注射液0.5 mg肌注，日1次，治疗组予弥可保0.5 mg足三里穴位注射及中药温经散寒外洗方(麻黄、附子、细辛、桂枝、艾叶、水蛭等)外洗，治疗28 d后，发现治疗组在改善临床症状，提高神经传导速度方面均优于对照组(P<0.05)，说明中药外洗联合穴位注射治疗糖尿病周围神经病变疗效显著[5]。

中药外洗法为治疗DPN最广泛外治法。DPN多累及四肢末梢，特别是双下肢，常规用药途径疗效不佳，这就为中药外洗提供良好的作用空间，用药液外洗患部，结合热力和药力的作用，使肌肤腠理开张，提高了药物吸收率，药物自腠理直达病所发挥作用。所用的中药外洗方或散寒、或补气、或祛风除湿、或清利湿热，但终能活血化瘀止痛。总之，通过中药外用，可明显改善患者自觉症状如疼痛、麻木、发凉感等，以及神经的传导速度等。

2 中药熏蒸足浴

中药熏蒸疗法是在中医基础理论的指导下，选择合适的药物配伍组方，利用组方药物煎煮后所产生的蒸汽，熏蒸机体达到治疗目的的中医传统外治法之一。中药局部熏洗治疗起效快，立竿见影，但药物作用持续时间短，故在应用时多与足浴联合应用，先用蒸汽熏蒸，待温度适宜后进行足浴。

王氏使用黄芪桂枝五物汤对膝关节以下进行药物熏蒸，与西药口服使用弥可保比较。治疗两个月后，发现黄芪桂枝五物汤熏蒸能较好地改善DPN患者临床症状、深浅感觉及肌电图情况，其改善症状和下肢血液循环方面优于西药弥可保口服效果，且中药熏蒸配合西药口服疗效明显高于单一治疗方案[6]。谢氏观察了血痹汤熏蒸浴足治疗DPN的临床疗效，试验中两组患者均予生活方式干预(戒烟、限酒、饮食控制、规律运动等)和药物治疗，血糖稳定后，对照组给予胰岛素控制血糖口服胰激肽原酶片，肌内注射甲钴胺，静脉滴注丹红注射液；治疗组在对照组基础上加用中药沐足方(透骨草、桂枝、艾叶、红花、川椒、木瓜等),手足放入药液中浸泡治疗8周,结果提示血痹汤熏蒸沐足治疗DPN下肢体麻木、疼痛等感觉异常明显好转，肌电图各神经传导速度有不同程度的增快，且治疗组总有效率为93.75%，明显高于对照组的总有效率75.00%[7]。

王氏在对照组治疗的基础上加用羌活外洗方熏蒸治疗，具体操作为：将羌活、独活、当归尾、吴茱萸、艾叶等药物打成粉剂，装入小布袋，煎液后用中药蒸气熏蒸双下肢，待水温降至38～40℃时浸泡双下肢。对照组在西药控制血糖的基础上，应用维生素肌肉注射治疗，结果显示治疗组总有效率为 90.6%；对照组总有效率为50.0%，提示具有养血和营，温经散寒，活血通络之效的羌活外洗方熏洗治疗DPN疗效满意[8]。

有学者将 140 例糖尿病周围神经病变患者随机分为 2 组，对照组予甲钴胺片、贝前列素钠片及硫辛酸注射液西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加用中药(桂枝、威灵仙、黄芪、透骨草、鸡血藤、红花等)足浴治疗，连续治疗 8 周，结果显示中药足浴治疗 DPN 可以明显改善患者临床症状，改善神经功能，改善血液循环，促进神经修复，减轻病变程度，对于 DPN 的治疗具有积极临床意义[9]。徐氏等则应用养阴通络方(大黄、黄柏、桂枝、川椒、川芍)足浴，治疗8周，观察到疗后患者临床症状明显缓解，运动神经传导速度，感觉神经传导速度均有明显改善[10]。

中医学认为“久病多瘀”“不通则痛”，瘀血是DPN发病的基础和主要病机，瘀血阻滞，局部气机不通，不通则痛，中药在热能作用下作用于局部，刺激血管和神经，引起肢端血管扩张，从而促进局部血液淋巴循环，起到疏通经络、调整气血、活血止痛的作用，达到治疗疾病的目的。

3 穴位贴敷

穴位贴敷疗法，是一种疗效显著内病外治疗法。通过将功效不同的中药贴敷于不同的部位，利用皮肤的生理特性，使药物通过皮肤吸收起效。一方面药物通过皮肤等多种途径进入机体的血液、淋巴循环等发挥药效，另一方面使得相应穴位得到刺激，从而实现疏通气血等治疗效果。

梁氏依据中医辨证采用穴位贴敷治疗糖尿病周围神经病变，辨证属风寒湿者用红花、威灵仙、草乌、水蛭、川乌、伸筋草等打粉醋调匀贴敷在足三里、阳陵泉、血海、风市、肺俞；属风热湿者用秦艽、防己、络石藤、老鹳草、海桐皮、忍冬藤等贴敷以上穴位及大椎、内庭。采用宽胶布固定，10 h后取下，日1次。对照组静滴钾钴针、丹红注射液，维生素B12肌注，治疗14 d后发现治疗组总有效率94.1%，对照组总有效率为80.9%[11]，提示中药穴位贴敷治疗DNP疗效满意，同时可以避免输液的问题。汪氏以具有培补脾肾，化瘀通络止痛功效的回药(赤芍、川芎、牛膝、仙灵脾、撒的刺、红蓝花、桃核、阿福散汀、捆都尔，冰片制成药饼贴膏)贴敷于患者双侧足三里穴，血海穴，以及大椎穴，命门穴。每次贴敷3 h，对照组口服甲钴铵 0.5 mg，日3次。治疗 2 个月后观察疗效，发现中医症状积分，肌电图神经传导速度均有明显改善[12]。亦有学者宗 “要治其痛，必攻其瘀，要消其肿，必活其血”的理论采用穴位贴敷联合调血通络的中药熏洗透骨散治疗DPN，研究中先用具有功效的中药熏洗双下肢，熏洗完毕后，将上方制成药膏贴敷于足三里、三阴交穴治疗DPN，总有效率达96.7%[13]。

可见，穴位贴敷所选穴位多为足三里、三阴交等常用穴位，但用于贴敷的药物在各研究中则不同，医家们根据自身经验，结合患者临证表现，选药进行穴位贴敷治疗DPN，疗效确切。

4 穴位注射

穴位注射是一种将针刺作用和药物作用合二为一的治疗方式，利用经穴与药物存在着亲和性、归经性、延长性等特性。通过穴位、药物、针刺的结合达到治疗目的。穴位注射一方面调节气血，改善局部血液循环；另一方面通过经络传导刺激末梢神经，营养神经血管，使神经及其支配的肌肉功能逐渐恢复。在腧穴的刺激基础上再给予药物，既能延长腧穴的治疗作用，又能发挥药物的治疗作用，因此对DPN患者疗效较佳。

左氏根据患者临床表现，选用双侧足三里、三阴交、太冲、太溪，或血海、阳陵泉、丰隆、悬钟这两组穴位中的一组使用丹参注射液穴位注射治疗DPN，与常规针刺对照。结果显示治疗后临床症状积分和神经症状积分较治疗前均明显改善[14]，可见，穴位注射集合了针刺与药物的双重作用而发挥治疗作用。周氏在足三里、三阴交两穴上交替注射维生素B12和维生素B10，发现穴位注射较单纯针灸能更好的改善DPN患者症状[15]。再次证实了穴位注射疗法既可为针刺治病提供很多药物特异性穴位刺激物，又为药物提供了穴位给药这一特殊给药途径，用于治疗DPN较为适用。

有研究将80例DPN患者随机分为2组，对照组采用西药甲钴胺治疗，治疗组在此基础上加用针剂香丹注射液穴位(双侧阳陵泉、足三里、血海)注射联合中药熏洗(宽筋藤、独活、桂枝、威灵仙、羌活、白酒等)，治疗12周，结果显示治疗组在改善患者症状、神经传导速度、血脂方面疗效优于对照组(P<0.05)，但两组在降糖方面差异无统计学意义(P>0.05)。说明穴位注射联合中药熏洗，通过改善局部微循环，提高神经传导功能，达到治疗糖尿病下肢周围神经病变的目的[16]。

5 针灸疗法

针灸疗法作为中医的传统疗法以及特色疗法，能用于多种疾病的治疗。DPN患者存在外周神经功能的受累，以及局部循环不畅，因此有人认为针刺导致伤口愈合困难不宜应用针灸疗法治疗本病，实则不然，针灸重在调气，气调则血行顺畅，对于DPN尤为重要，且只要针刺方法得当，基本不存在针刺后留下伤口的问题。

正如王氏报道应用平补平泻手法针刺足三里、解溪、内庭、曲池、太溪等穴4周后，患者神经症状及正中神经、腓总神经感觉传导速度和运动传导速度显著提高，提示针刺为主治疗糖尿病合并周围神经病变疗效确切[17]。温氏同样按照“活血化瘀，益气祛瘀”的治疗原则，选用足三里、曲池、合谷、三阴交、太溪、内关和肾俞等穴，对治疗前后临床表现，体征变化统计,发现其总有效率为76.3%，高于常规西药治疗联合口服弥可保[18]。叶氏观察了在控制血糖、改善微循环、营养神经及其他对症的基础治疗上，加用针灸治疗的疗效，上肢取穴曲池、合谷、肩髃及外关等，下肢取穴足三里、阳陵泉、太冲及解溪穴等，发现针灸可以通过疏通经络、改善气血运行提高糖尿病周围神经病变患者神经传导功能[19]。陈氏等以针刺背腧穴疗法治疗DNP，所选主穴为：肝俞、脾俞、肾俞、胰俞等，并随症配穴上肢取穴：合谷、内关、手三里、曲池、肩俞；下肢取穴：太冲、解溪、足三里、阳陵泉，行平补平泻手法，治疗2个月，发现该法治疗DPN总有效率为93.75%[20]。

有学者联合应用针灸治疗DNP，针刺太溪、三阴交、足三里、曲池、合谷、阳陵泉、阿是穴等主穴，根据不同病情程度选取配穴、行针及针刺补泻手法，并清艾条点燃后施灸于针刺穴位处。对照组用王不留行籽压贴于患者耳部非穴位区。发现经治疗两组的神经传导速度均较前有所改善(P<0.01)，且治疗组疗效优于对照组[21]。亦有报道临床通过温针灸法可以显著改善DPN患者的麻木、疼痛等症状，改善MNSI 量表评分，提高神经传导速度，说明温针灸通过调和脏腑、疏通经络，治疗DPN疗效确切[22]。

可见无论是单纯针刺疗法，还是针灸或温针灸等疗法，在治疗DPN时，虽选穴有所差异，但多以益气活血为治则，重在活血化瘀、疏通经络，标本兼顾，治疗DPN的临床疗效满意。

6 按摩疗法

按摩作为一种常用的外治疗法，在治疗DPN时主要以足底按摩最为常用，且常与熏蒸浴足等方法联用。《黄帝内经》记载：“阴经集于足心，谓经脉交行，三经皆起于足。”足部是三阴经的起始点，又是三阳经的终点，穴位丰富。足底穴位按摩能使血管扩张，改善全身血液循环，降低血液黏稠度，改善组织缺血缺氧状态，同时亦能有效激活脑干网状系统，通过神经反射，调整机体代谢，有效地调节血糖，防治DPN。

临床报道以足浴联合按摩最为常见[23]。如黄氏在降糖治疗与常规护理的基础上，用消渴足浴方泡足配合足部按摩(按摩涌泉、公孙、照海、太溪、三阴交等穴位，及双足内侧的胃反射区与十二指肠反射区)治疗DPN患者，与口服甲钴胺对照。结果发现该疗法的总有效率 89.3%，且无明显不良反应[24]。有人则在中药水煎剂外洗治疗的间歇期，加用中药棒(红花、当归、细辛、苏木、艾叶等按一定比例混匀碾碎成粉，搓至棒状)进行穴位按摩，按摩的主要穴位为脾俞、中脘、关元、鱼际、太溪、足三里和涌泉，发现该法治疗DNP，取得了很好的疗效[25]。

综上所述，DPN 是糖尿病最常见且最主要的慢性并发症之一，也是导致糖尿病足、下肢溃疡以及感染的主要原因，以感觉神经受累较早、肢体疼痛麻木为突出特点，严重影响患者的四肢感觉和运动功能，而且随病程延长而加重。现代医学认为本病与组织缺血和缺氧,葡萄糖的旁路代谢—多元醇通路的激活,糖基化终末产物增多,氧化应激等有关。

中医治疗DPN多参照“痹症”“痿证”“麻木不仁”“血痹”等病症，普遍认为瘀血阻络是DPN主要病理基础。中医外治法以中医基础理论为指导，运用推拿、针灸、中药外用及其他外治方法以及不同给药途径，刺激机体皮肤、穴位、经络，调动、激发机体的内在潜力，调整机体脏腑气血阴阳。具有作用迅速、疗效显著、副作用少、使用方便、操作简单等多种优点，在DPN的治疗中受到广大医学工作者的重视。大量临床研究数据显示，两种或多种外治法合用，如熏蒸与足浴，外洗与按摩、外洗与穴位注射等联合应用，或内外治法同时用于治疗DPN，效果更佳。

然而，现有研究中应用的临床诊断及疗效评定标准尚缺乏统一性，所选用的对照组也多种多样，试验样本量不够大。此外，DPN有反复发作的倾向，治疗的远期疗效目前研究现状中少见报道，今后可以进行大样本前瞻性临床研究，并对临床远期疗效，如复发率或截肢率进行随访。研究中所观察的指标多局限于治疗前后临床症状、神经传导速度等，今后亦可针对外治法对免疫学、神经、内分泌、电生理、分子生物学等方面的影响进行研究，改变目前临床研究单纯重复的现状。

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