国医大师段富津教授治疗亚急性甲状腺炎验案

回雪颖，姜北，刘玉岩，王景，段富津*(.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 50040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 5000)

段富津教授为第二届国医大师，幼习古籍，中医理论娴熟，从医六十余载，精于辨证论治，善用经方。

亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis,SAT) 又称病毒性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和肉芽肿性甲状腺炎等，是临床比较常见的甲状腺炎性反应疾病[1]，占总就诊甲状腺疾病患者数的5%[2]。随着现代社会人们生活、工作压力的增加和饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升，并趋于年轻化[1]。临床以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。西医治疗主要是应用解热镇痛药、非甾体类抗炎药、糖皮质激素等对症治疗。本病属于中医学“瘿病”“瘿痈”范畴。

刘熙在《释名》中提出：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”薛己在《外科发挥》中提出瘿是“七情所伤，气血所损之证也”[3]。《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”隋代巢元方的《诸病源候论·瘿候》载：“人是由于饮用沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”“诸山水黑土中……常食令人作瘿病，动气增患。”[4]《外科正宗·瘿瘤论》谓:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”[5]历代医家总结瘿病的成因多与地理环境及情志因素有关，并将本病分为痰浊阻滞、肝郁气滞、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚、气阴两虚等证型，分别治以化痰软坚、疏肝理气、理气活血、清肝泻火、滋阴降火、益气养阴，从而消瘿散结[6]。段老认为本病病初多由风热袭表，或肝郁蕴热所致；病久属痰气郁结，经络瘀阻[7]，治疗以疏肝为主，结合疏风解表、清热解毒、活血行气、化痰散结等。

1 验案一

陈某某，女，60岁，2001年9月13日就诊。甲状腺肿痛5天，连及腋下疼痛。现发热，喷嚏，流涕，咽痛，小便频，眠可。舌苔白，脉浮数。乳腺小叶增生病史多年。中医诊断：瘿痈风热痰凝，西医诊断：亚急性甲状腺炎。处方：金银花25 g，连翘15 g，牛蒡子15 g，荆芥15 g，白花蛇舌草25 g，射干15 g，生牡蛎40 g，浙贝母15 g，夏枯草25 g，天花粉15 g，炙甘草15 g。7剂，每日1剂水煎服，早晚分服。二诊：2001年9月20日，诸症显著好转，上方去荆芥，加柴胡15 g，郁金15 g，姜黄15 g。继服5剂后，患者甲状腺疼痛及肿大消失，乳房疼痛明显减轻，口服丸药巩固疗效。

按语：该证由于素有痰气郁结，今复外感风热所致，治宜疏风清热，解毒散结。风热袭表，卫气被郁，肺失宣降，故见发热、咳嗽、喷嚏、咽痛等表热证；又痰气郁结，气机不畅，郁久化热，见疼痛。舌苔白，脉浮数为表证之象。方中金银花为君，既疏散风热，又能清热解毒。臣以荆芥长于散风，助君药解表；牛蒡子外散风热，内泄毒热；连翘清热解毒、消痈散结，有“疮家圣药”之称。佐以白花蛇舌草清热解毒；射干清热解毒，消肿散结；夏枯草清热散结，消肿止痛；浙贝母清热化痰，开郁散结，四药合用，增强清热解毒，消肿散结之力。二诊加柴胡条达肝气，兼疏散风热；郁金、姜黄活血行气止痛，《本草纲目》曰：“郁金入心治血，而姜黄兼入脾，兼治气”，与柴胡合用，助行气之功。本方为银翘散加减，诸药配合，疏风清热，解毒散结，消肿止痛。

2 验案二

张某某，女，46岁，2008年10月25日就诊。3个月前患咽炎，不久出现亚急性甲状腺炎，口苦，咽干，纳可，便可，眠差。查体：双侧甲状腺有触痛，左侧甲状腺肿大，可扪及大小约1.0 cm×1.5 cm肿块。舌红，脉弦略数。甲状腺功能：促甲状腺激素0.21 μIU/mL↓。中医诊断：瘿痈气滞痰凝，西医诊断：亚急性甲状腺炎。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，牡丹皮20 g，连翘20 g，玄参20 g，浙贝母15 g，夏枯草20 g，板蓝根25 g，甘草15 g，郁金15 g，姜黄15 g。14剂，每日1剂水煎服，早晚分服。二诊：2008年11月8日，痛轻，肿块渐小，上方加陈皮15 g。继服14剂，患者甲状腺疼痛及肿大基本消失，未触及肿块，眠可，甲功正常。

按语：该证乃感受风热之邪后，郁而化为热毒所致，治宜疏肝散邪，清热解毒。足厥阴肝经“上入颃颡”，足少阳胆经“加颊车，下颈”。风热之邪，循经侵犯颈部，阻滞气机，郁久化生热毒，故见颈部疼痛、肿大。舌红，脉弦略数主肝胆蕴热。方中柴胡入肝胆经，既可疏散少阳之邪气，又可疏肝行气解郁，《滇南本草》提其“除肝家邪热”，为君药。臣以黄芩清泄少阳之热，与柴胡配伍和解少阳。玄参清热解毒散结；浙贝母清热化痰散结；夏枯草清肝火散结，且苦寒不伤阴，辛散不耗气；连翘清热解毒，消痈散结，兼疏散风热。四药合用，清热散结之力倍增。佐以郁金、姜黄活血行气止痛，郁金善治肝郁有热者，《本草备药》曰其：“凉心热，散肝郁”。牡丹皮入肝经，清热凉血行瘀。板蓝根助连翘清热解毒。甘草清热解毒，调和诸药，为佐使药。肝木为病，易于传脾，脾虚酿痰，二诊时加陈皮健脾行气化痰。本方为消瘰丸与小柴胡汤加减，全方配伍，共奏疏肝行气，清热解毒，活血散结之功。

3 验案三

刘某某，男，45岁，2008年4月5日就诊。患者自觉双侧甲状腺处疼痛、瘙痒，触痛，时有偏头痛，纳可，便可，眠略差。舌尖红苔黄，脉弦滑。彩超示：双侧甲状腺结节大小约0.5 cm×0.6 cm。甲状腺功能正常。有甲状腺炎病史。中医诊断：瘿痈肝郁化火，西医诊断：亚急性甲状腺炎。处方：玄参20 g，浙贝母15 g，生牡蛎30 g，牡丹皮20 g，夏枯草20 g，连翘20 g，板蓝根20 g，柴胡15 g，紫花地丁20 g，蒲公英20 g，甘草15 g，姜黄15 g，赤芍15 g，陈皮15 g。7剂，每日1剂水煎服，早晚分服。二诊：2008年4月12日，颈部疼痛减轻，未出现偏头痛，眠可，但胃脘微痛。舌微红。上方去夏枯草，加砂仁10 g，川楝子15 g，服用7剂，患者病情明显改善。继服上方21剂，患者自觉疼痛、瘙痒消失，胃痛消失，彩超未见结节。

按语：《诸病源候论·瘿候》谓：“瘿者，由忧恚气结所生。”该证由肝气郁久化火所致，治宜清肝火，解热毒。肝喜条达，该患平素善怒，肝气失于条达疏泄，郁久化热，经气不利，循经上行，发于上则颈前疼痛及头痛。舌象、脉象主肝经郁热。方中生牡蛎为君，平肝潜阳，软坚散结，《本经》认为其“主惊恚怒气”。臣以玄参清热凉血，解毒散结，《本草正义》曰：“玄参，禀至阴之性，专主热病，……亦能外行于经隧，而消散热结之痈肿”，是治疗甲状腺炎的常用药。浙贝母清热化痰，长于开郁散结。三者配伍，软坚、解毒、化痰以达散结之功。连翘、板蓝根清热解毒。夏枯草辛以散结，苦以泄热，入肝经，善清肝火。佐以牡丹皮、赤芍凉血活血；姜黄活血化瘀消肿；紫花地丁、蒲公英清热解毒；陈皮理气健脾，气行血行；柴胡调达肝气。甘草为佐使药，增强清热解毒之功，并调和诸药。二诊加砂仁、川楝子行气止痛。本方为消瘰丸加味，全方起到清热解毒、软坚散结、活血行气之功，使痛止肿消。

4 总结与讨论

本病多表现为实证，治疗以祛邪为主。段老将本病分为三期，早期治以疏风清热、理气散结，药用连翘、金银花、夏枯草、浙贝母、半夏、柴胡、黄芩、牡丹皮等；中期治以疏肝理气、化痰消瘿，药用柴胡、香附、郁金、赤芍、生牡蛎、浙贝母、半夏、夏枯草；后期治以理气活血，化痰消瘿，药用郁金、赤芍、生牡蛎、浙贝母、半夏、茯苓、海藻、昆布等[7]。上述治法均属中医外科消法范畴，《医学心悟》指出“消者，去其壅也”，适用于尚未成脓的初期肿疡和非化脓性肿块性疾病以及各种皮肤疾病[8]。并认为本病与肝、脾、肾等有关，但与肝气郁滞的关系最为密切，一方面，肝体阴而用阳，肝气失于调达，疏泄失职，影响津液输布，聚湿为痰；肝气郁久可化火；肝气不达，横犯脾胃；母病及子，心肝阴虚；肝肾同源，久病及肾，故临证治疗时应以肝为本。另一方面，《灵枢·经脉》[9]曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，……抵小腹，夹胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”，肝经循行“喉咙之后”应是甲状腺的解剖位置。《类经》曰：“神藏于心，故心静则神清；魂随乎神，故神昏则魂荡。”《金匮要略》又曰:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[10]。《张氏医通》提到：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”故在辨证施治的基础上，重视疏肝理气，从而调节肝与心、脾、肾的关系及气与血、津液的关系，使肝气疏，津液行，气血畅，情志舒，脾胃健，疼痛止，肿块消。段老审证求因，辨证论治，源证制法，以法合药，用之功效显著。

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[2] 陈家伦.临床内分泌学[M].上海:上海科学技术出版社,2011:393.

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[6] 姜德友,曲晓雪.瘿病的中医证治[J].河南中医,2016，36(7):1237-1239．

[7] 段凤丽,李冀.段富津[M].北京:中国中医药出版社,2007:265-266.

[8] 李曰庆.中医外科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:28-29.

[9] 闫松.黄帝内经[M].北京:线装书局,2010:1184．

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