雷公藤多甙片致急性肝损伤1例

朱春烁 关帅 宋畅

1 病例资料

患者, 男, 68岁, 78 kg, 174 cm。2017年12月15日因“腹部不适, 皮肤瘙痒”入院。患者2014年8月5日初诊, 确诊患有慢性肾小球肾炎(即慢性肾炎chronic glomerulonephritis,CGN), 尿蛋白(++++), 至今3年余。既往用药史:百令片(青海珠峰冬虫夏草药业, 规格：0.45g×60片)1.8 g/d, 3次/d, 口服；肾炎康复片(天津同仁堂集团, 规格0.48 g×45片)2.4 g/d,3次/d, 口服；芦丁片(天津力生制药, 规格：20 mg×100片)40 mg/d, 3次/d, 口服。为求进一步诊治, 2017年12月3日,在此基础上加用雷公藤多甙片(湖南千金协力药业, 规格：10 mg×100片)20 mg/d, 3次/d, 口服治疗2周, 期间出现上腹部不适, 伴腹胀, 食欲不振, 进食减少, 伴皮肤瘙痒, 四肢散在瘀斑；既往无结核、肝炎病史, 无慢性胃病、传染病、皮肤病、食物过敏史。入院后体格检查：血压129/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 心率121次/min；皮肤巩膜轻度黄染；肝功能血清ALT：894 IU/L(参考值9～50 IU/L), 血清AST：989 IU/L(参 考 值 15～40 IU/L), 血 清 ALB：27g/L(参 考 值35～55 g/L)；甲、乙、丙、戊型肝炎标志物为阴性。拟诊为药物雷公藤多甙片导致的急性肝损伤(严重)；瘙痒性皮疹(一般)；瘀斑。立即停用雷公藤多甙片, 给予还原型谷胱甘肽(重庆药友制药, 规格：0.9 g/支)1.8 g静脉滴注, 1次/d,异甘草酸镁注射液(正大天晴药业集团, 规格：50 mg/支)200 mg, 静脉滴注, 1次/d, 保肝治疗；注射用奥美拉唑(江苏奥赛康药业, 规格：40 mg/支)40 mg, 静脉滴注, 1次/d抑酸治疗。12月21日, 食欲、皮肤瘙痒好转, 乏力缓解； 12月26日复查肝功能血清ALT：356 IU/L, AST：226 IU/L, ALB：33 g/L, 患者出院。出院后口服甘草酸二胺肠溶胶囊(正大天晴药业集团, 规格：50 mg×24粒)150 mg/d, 3次/d, 继续保肝、降酶治疗, 1个月后门诊复查, 肝功能恢复正常。

2 讨论

本例慢性肾病患者既往肝功能正常, 加服雷公藤多甙片2周, 间断出现上腹部不适、食欲不振、瘀斑, 起病急, 入院后经检查ALT、AST明显升高, 排除病毒性肝炎(甲、乙、丙、戊), 立即停用雷公藤多甙片并进行保肝降酶治疗, 肝功能迅速恢复正常。故考虑该患者急性肝损伤为雷公藤多甙所引起。

雷公藤多甙片是从卫矛科植物雷公藤的木质部中分离、提取的一种有效成分, 其活性成分主要包含二萜内酯、三萜、生物碱［1-3］。它的主要功效是祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络, 临床上治疗肾病综合征, 风湿热瘀, 毒邪阻滞所致的类风湿性关节炎、麻风反应、白塞氏三联症、自身免疫性肝炎等疾病。雷公藤多甙片在治疗肾脏疾病方面效果显著, 通过保护肾小球过滤膜电荷屏障的完整性, 可以有效降低滤过的白蛋白量, 从而明显减少尿液中的白蛋白数量, 显著改善患者原发性或继发性肾脏疾病的相关临床症状［4,5］。雷公藤始载于《神农本草经》, 具有多脏器毒性, 不良反应多, 是半个世纪以来引起毒性反应事件最多的中草药之一［6,7］。雷公藤多甙片虽然是取自雷公藤全株植物毒性最小的去二层皮的根木质部, 但是说明书提示该药存在肝毒性, 同时王晓东等［7］通过血清药物化学研究法也证明其可致肝损伤, 检测到血清中含有雷公藤原型成分并且血清中的5个原型成分可能含有雷公藤毒性成分。雷公藤多甙片的治疗剂量和中毒剂量较为接近, 疗效的大小又与剂量呈相关性, 短期服用即可引起肝损伤［8,9］。雷公藤多甙片导致的急性中毒性肝损伤的临床表现为ALT、AST异常升高, 皮肤巩膜黄染, 伴有恶心、呕吐、乏力、食欲不振、腹胀等症状。

中成药导致药物性肝损伤的发生率日趋增高, 临床应更加重视。本病例提示临床医生在为慢性肾炎患者加用雷公藤多甙片时, 须提高警惕, 虽能有效降低尿蛋白提高治疗效果,但应定期随诊并检查肝功能, 一旦发现异常, 必须立即停药和防止再使用引起肝损伤的药物, 进行降酶、保肝治疗。