鼻内镜术后鼻腔粘连的临床特点及综合治疗

罗许勇 张金平 熊梅 黄若葵

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻喉科临床上常见疾病, 随着鼻内镜手术技术的开展及普及, 目前大多数基层医院均可完成鼻内镜手术, 术后也可获得满意疗效。但术后鼻腔粘连仍然存在较高的发生率, 轻者鼻腔鼻塞、鼻窦引流不畅、持续性分泌分泌物, 重者可造成术腔的完全闭塞, 致手术失败。导致患者需增加鼻内镜复查的次数及治疗, 增加了患者痛苦及经济负担。目前鼻腔粘连在各家医院均有不同的报道, 国内发生率为6%～7%。故本文就本科2015年6月～2017年6月经鼻内镜手术治疗的600例慢性鼻-鼻窦炎患者术后出现的鼻腔粘连患者进行分析、总结, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月～2017年6月在本科治疗的符合慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年, 昆明)［1］诊断标准的600例行鼻内镜手术患者, 其中男280例, 女320例；年龄8～72岁, 平均年龄(43.2±11.8)岁, 年龄≤14岁90例；病程1个月～30年；其中不伴鼻息肉220例, 伴鼻息肉280例, 伴复发性鼻息肉100例；合并过敏性鼻炎93例,伴明显鼻中隔偏曲120例。主要症状包括鼻塞、流涕、嗅觉减退、头痛等。

1.2 方法 所有患者术前完善常规检查及鼻窦冠状位CT检查, 部分行纤维鼻咽喉镜检查, 常规抗炎、抗过敏、口服激素、粘液促排剂、鼻内激素治疗3～5 d, 选择局部麻醉515例, 选择全身麻醉85例, 采用Messerklinger术式, 具体术式根据病变范围决定。

纠正鼻腔解剖异常, 合并鼻中隔偏曲影响鼻腔通气及鼻窦引流的同期行鼻中隔矫正术；合并中鼻甲息肉样变予以切除部分中鼻甲；中鼻甲骨质增生、泡性中鼻甲予以切除部分骨质尤其是前端附着处, 确保中鼻甲附着处与鼻腔外侧壁有足够的距离。根据CT结果及术中鼻窦气房的情况充分开放鼻窦气房, 通畅引流, 尽可能保留正常黏膜。

术后予以静脉抗生素等治疗1周, 术后第4天开始行鼻腔冲洗及喷鼻治疗。术后1周做第1次鼻内镜复查, 清除痂皮、分泌物及窦腔积血。出院后继续喷鼻及鼻腔冲洗治疗。一般出院后1、2、4周再返院行鼻内镜检查, 持续2～3个月, 直至术腔黏膜上皮化。复查时发现鼻腔粘连, 则予以下鼻甲剪剪开, 放置明胶海绵, 嘱2 d内勿行鼻腔冲洗。多次发生粘连影响引流的予以多次分离直至正常。

2 结果

术后跟踪复查6个月左右。600例患者发生粘连54例(9.0%), 其中年龄≤14岁的14例, 经过多次分离最终仍伴粘连10例, 均合并明显的过敏性鼻炎；慢性鼻-鼻窦炎伴复发性鼻息肉的14例, 最终仍伴粘连的12例；慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的成人20例, 最终仍伴粘连的4例。慢性鼻-鼻窦炎术后粘连的6例, 最终仍伴粘连的3例。最终600例患者发生鼻腔粘连的29例(4.8%)。

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎是常见疾病, 也是本科开展最多的手术,术后效果满意, 但仍有部分患者术后效果差, 需较长时间用药, 并需多次到院行鼻内镜复查及处理, 增加了患者的经济负担及痛苦。因此需对慢性鼻-鼻窦炎患者进行综合评估及治疗, 并在术前与患者及家属详细沟通, 确保术后能够遵医嘱用药及复查。如果患者因为时间或工作或地域等因素不能进行正规治疗, 则可建议患者择期行手术治疗。

600例患者中鼻腔粘连部位均发生在中鼻甲与鼻腔外侧壁(54例), 其中合并下鼻甲与鼻中隔粘连的20例, 合并中鼻甲与鼻中隔粘连的15例, 三个部分均伴粘连的10例。发生率最高的为青少年患者(年龄≤14岁), 为15.6%(14/90), 该类患者均伴有鼻息肉, 大多数同时伴过敏性鼻炎。易发生的部位术前围手术期治疗均可遵医嘱执行。通过术前鼻窦冠状位CT阅片及鼻内镜检查, 该类患者气房气化好, 但中鼻道、鼻腔较窄, 个别患者伴鼻中隔偏曲。考虑患者鼻腔、鼻窦发育尚未完善, 手术范围局限在前组鼻窦, 未同期行鼻中隔矫正术。本院复查鼻内镜时间安排在周一至周五, 患儿因学习或怕痛不能按时返院复查。术后鼻内激素、鼻腔冲洗可遵医嘱执行。该类患者行鼻内镜复查时术腔黏膜肿胀, 致使鼻腔、中鼻道术腔更窄, 术野较小, 复查难度大, 患者痛苦度较强,因此配合度较差, 粘连分离后予以明胶海绵隔离, 一般患者难以在2周后返院复查, 下次复查时仍伴粘连, 影响鼻窦引流, 患者鼻塞、流涕较明显。因此目前对青少年行鼻窦手术治疗时, 条件较好的医院多行鼻窦球囊扩张手术, 术后并发症少, 恢复时间短［2］。术后坚持使用鼻内激素治疗可减轻术腔黏膜水肿, 促进术腔上皮化。必要时可行鼻中隔局部矫正术或下鼻甲骨外移术。

600例患者中鼻腔粘连发生率次高的为慢性鼻-鼻窦炎伴复发鼻息肉(14%, 14/100), 部分患者甚至行2次以上手术治疗, 属于难治性慢性鼻-鼻窦炎范畴, 多发生多个部位粘连, 最易发生的为中鼻甲与鼻腔外侧壁。病变范围广, 手术时间长, 出血多, 因骨质较硬, 部分气房未完全打开, 是鼻腔粘连发生的原因。经过综合治疗及多次鼻内镜复查, 仍有12%的患者术腔不能恢复正常。这部分患者属于难治性慢性鼻-鼻窦炎, 一般术后复查均＞6个月［3］, 目前也是慢性鼻-鼻窦炎研究的热点及难点。该类患者围手术期均可配合治疗。根据患者术腔恢复及转归情况, 本研究认为术中需处理好中鼻甲, 建议该类患者行中鼻甲切除术, 尽量扩大中鼻道术腔,减少疤痕收缩导致的鼻腔粘连、窦口狭窄甚至闭锁发生可能。众所周知, 中鼻甲在鼻腔与鼻窦中发挥重要的生理功能, 其位于窦口鼻道复合体前部, 是一种天然保护屏障。中鼻甲具有分泌与输送功能, 也是保证正常嗅觉的重要部分。中鼻甲同时也是鼻内镜手术的重要解剖标志, 保留中鼻甲可降低出现脑脊液鼻漏的几率。开展鼻内镜手术以来, 对中鼻甲的处理有较多争论, 既往大多数专家主张尽量保留中鼻甲, 但中鼻甲是鼻息肉复发的重点部位, 对难治性慢性鼻-鼻窦炎患者有必要对息肉变的中鼻甲行全部或部分切除以减少鼻息肉复发［4］。余良才等［5］认为难治性鼻-鼻窦炎患者采用功能性内窥镜鼻窦手术联合中鼻甲切除术可有效改善患者的临床症状和预后, 具有较高的临床应用价值。行鼻内镜复查时发现伴有鼻腔粘连时, 均予以行分离及明胶海绵隔离, 但仍有2.5%(15/600)的患者难以取得理想疗效, 需通过基础及临床研究寻求进一步解决方法。

对首次行手术治疗的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉成年患者, 术后鼻腔粘连发生率为6.9%(20/290), 多数为鼻腔广泛性息肉、全组鼻窦炎患者, 手术范围大, 正常黏膜少, 术后易出现瘢痕收缩及术腔粘连。该病处理时较棘手, 最终仍有4例(1.4%)粘连难以完全消除。单纯慢性鼻-鼻窦炎患者鼻腔粘连发生率较低, 为2.7%(6/220), 最终仍有3例(1.4%)患者鼻腔粘连难以完全消除。对该类患者中鼻甲的处理是鼻内镜手术中的一个重点, 术中尽量保留中鼻甲正常形态。中鼻甲处理原则是前端不超过中鼻甲上端附着缘水平, 下端不超过下鼻甲上缘水平, 外侧与上颌骨额突、钩突之间的距离足够宽敞 , 一般要 ＞5 mm［6-8］。

总之, 慢性鼻-鼻窦手术鼻腔粘连的发生与患者年龄、鼻窦气房气化程度、鼻窦病变及息肉范围、中鼻甲情况、术腔宽度、有无合并过敏性鼻炎及手术时间、术中出血等均有相关性。目前本院行下鼻甲剪分离、明胶海绵填塞处理, 取得一定效果, 但仍难让人满意。因此术前评估、围手术期治疗、术中中鼻甲处理及气房开放、术后药物治疗及鼻内镜复查对提高治疗效果尤为重要。鼻内镜手术的重点是清除病变, 获得宽敞的术腔, 通畅引流, 尽早恢复鼻腔、鼻窦的正常生理功能。而防止鼻腔粘连是保证手术疗效的重要因素,同时可缩短恢复时间, 减轻患者经济负担及精神痛苦。