基于命门学说论治慢性心力衰竭

，

慢性心力衰竭是目前大多数心血管疾病的常见并发症，导致病人反复住院就诊或住院治疗、活动耐量明显下降、严重经济负担等。慢性心力衰竭指心脏泵血功能损害导致机体出现相关症状与体征的复杂临床综合征，是由心脏结构或功能异常所致，使其成为心血管疾病的最终归宿，同样也是目前导致病人主要的死亡原因之一[1]。根据相关数据统计心力衰竭发病率高、病人预后差，每年病人病死率高达40%[2]。命门学说是研究的重点。本研究基于命门学说理论，从命门火衰角度探讨造成慢性心力衰竭的病因病机及相关治疗。

1 对慢性心力衰竭的认识

慢性心力衰竭在中医学范畴中属于“心悸、喘证、胸痹、水肿”等病名。在众多中医古籍中，可寻及关于慢性心力衰竭的症状表现、病因病机及治疗等方面的相关论述，如《脉经·卷三·脾 胃第三》“心力衰竭则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”《金匮要略》曰：“反食少饮多，水停心下，甚者则悸”。说明水饮停于心则引起心悸不适。《医述》亦曰：“心主脉，爪甲不华，则心力衰竭矣”。《圣济总录·心脏门》也有记载：“心力衰竭则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。心力衰竭的主要临床表现为胸闷，心悸，气短、活动后加重、面色晦暗或淡白、口唇青紫、双下肢浮肿、身倦乏力、舌淡暗，或有瘀点、瘀斑，脉沉细、沉涩或结代。《素问·生气通天论篇》：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”“是故多食咸，则脉凝泣而色变”“味过于甘，心气喘满”。《素问·举痛论篇》：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”“愁忧恐惧则伤心”。《素问·本病论》亦说“忧愁思虑则伤心”。这些描述指出饮食不节、过度劳累、饮食偏嗜、情志不畅是心力衰竭的病因。现代许多医学家大多认为慢性心力衰竭的病机以心气虚阳虚为主，血瘀水停痰湿内阻为标，本病性属本虚标实[3]。心主血脉，心气虚或阳气亏虚则无以运行血脉，“气行则血行，气滞则血瘀”，血瘀脉阻，导致体内的各种病理产物无法排出体外形成的继发性表现。张艳教授通过临床研究提出慢性心力衰竭以心气虚为主，心血瘀阻，痰湿水停为标实，气虚血瘀水湿内停的病机始终贯穿于慢性心力衰竭的整个病程[4]。心是主要病位，与肺脾肾等脏关系密切。

2 从命门火衰认识慢性心力衰竭

命门最早见于《素问·阴阳离合论篇》，记载有：“少阴之上，名曰太阳，太阳根起于至阴，结于命门，名曰阴中之阳”。历代医家对命门的解剖位置及功能作用提出不同见解，氤氲于隋唐，宋金元发展繁盛而成熟于明，随着对命门研究的深入，命门学说发展也日趋完善。《难经》中提出“肾两者，非皆肾也，其左为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，元气之所系也，故男子以藏精，女子以系胞，故知肾有一也”。“脐下肾间动气者，人之生命也，故名曰原”。“诸十二经脉者，皆系于生气之原，所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本”。认识到命门通过肾间动气，精气化生五脏六腑而成为“五脏六腑之本”。杨上善的《黄帝内经太素》曰“命门藏精，精者五脏精液，故五脏藏精。”提出命门藏精，且通过肾间动气，将命门之精化生为生命的原动力。命门内藏元气，为脏腑经络之根源。可见心气血阴阳的化身更是离不开命门的作用，如孙一奎指出命门“乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行由此而生，脏腑以继而成”，随着医家对命门学说进行研究，更进一步提出命门以阳气为五脏六腑生化之主，提出“命门之火”说法，赵献认为“人非此火不能有生”，张景岳提出“命门者，精神之所舍，而为阳气之根也。故命门之火旺，则蒸糟粕而化精微，所谓人非此火不能有生者是也。”陈士铎的《石室秘录》曰：“命门者，先天之火也……无不借命门之火而温养也”。由此可见命门的主要功能是藏精，化生并温养五脏，五脏六腑得益于“命门之火”才能发挥其功能。陈根成教授的《命门精解与临床应用》提出命门之火为真阳，称之为命门之火，五脏六腑在命门之火推动作用下，五脏六腑调和，气机升降出入平衡，发挥正常的生理功能。命门独立于五脏，也会有由旺盛到逐步消耗的过程，五脏化生气血阴阳能反作用于涵养命门[5]，慢性心力衰竭病人大多是老年人，五脏实质已亏虚。明代李时珍的《本草纲目·卷一》说：“命门为相火之元。”心为相火之君，心阳根于命门之火，命门之火为真阳。同时提出命门为“守邪之神”，其义为二：为脏腑功能活动提供原动力；抵御外邪。杨上善认为慢性心力衰竭病人的病程长、症状反复，正所谓“正气存内，邪不可干”，命门火足，机体才能保持抵抗外邪的能力。

《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。此处的“阴气”指内在的五脏之气，即脏腑功能从40岁以后开始慢慢逐渐衰退[6]。有文献报道，老年病人慢性心力衰竭占住院总病例的68.8%[7]。慢性心力衰竭是一个长期病程，气促、双下肢水肿、端坐呼吸、发绀等症状反复，实际五脏六腑均有不同程度损伤。吾师认为命门的病理表现为命门火衰。人的生理功能衰退，从五脏阳气衰退开始，影响命门火衰，命门火衰反过来加重五脏阳虚损。李中梓《医宗必读·水肿胀论》云：“命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳，而精化为水[8]”。“阳气一衰则火也微也，火微则土湿，土湿则寒水生”。可见命门火衰使得脏腑失去温养，病理产物形成。王珏莲等[9]通过结合古代及现代文献，探讨“命门火衰”与血瘀证之间关系，认为瘀血与“命门火衰”联系密切。命门火衰导致心阳不振、心气涣散；肺气虚寒、卫外不固；脾阳虚弱、无力运化；肝阳虚弱、筋脉失养；肾阳虚、水泛凌心等一系列“虚”与“寒”的病理改变。所谓“气不足便是寒”，心气虚始终贯穿于慢性心力衰竭的整个过程，最终发展为阴阳两虚，甚至阴阳离决。心藏神，主神志，依赖于五脏精气，《灵枢·本神》曰：“血气者，人之神。”慢性心力衰竭的病人心气虚，不能主血脉，心主神志功能异常，则精神不振、心悸、神昏等；《灵枢·本神》亦云：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲；实则笑不休。”吾师认为命门是元神，五脏皆藏神，以心为主，命门为之藏，命门火衰则神失所藏，心神欲去，则无欲无求、神明昏暗，心脉也可能无法正常运行，血脉瘀滞，症状表现为表情呆滞、失眠、面色苍白或无华等。命门之火唯有不足，而无有余之时，当机体功能逐渐衰退同样耗竭命门之火。通过温补法，使命门火能有“原”温养。

3 温补命门火对慢性心力衰竭的意义

慢性心力衰竭的发病人群多是中老年人，五脏六腑、整体阳气均有不同程度衰弱，因此从脏腑根本——命门元气施治，逐渐恢复命门的功能，命门得以涵养，如《六十六难》指出：“五脏六腑之有病者，皆取之原。”温补命门火，可使阳气通行脏腑经络，即所谓“凡阴阳之要，阳密乃固”。当命门之火充足，不止心阳气得以化生，五脏阳气均能得益，不单心病症减少，全身各脏腑机能会改善，进而痰、瘀、水饮等病理产物会减少，且命门火足，发挥“守邪”作用，减轻病人气促、水肿等症状，减少再次发病的机会。随着慢性心力衰竭的病程迁延不愈与年龄的增长，不仅心气阳虚不能主血脉、藏神，且脾虚生痰、肾虚生水、心虚血滞、肝虚气逆，导致痰饮、瘀血、水停病理产物产生，元气不可避免走向衰退，“命门火衰，元气虚损”是导致慢性心力衰竭发生发展的根本因素，单纯的清热解毒、活血化痰可能不能改善慢性心力衰竭的预后，正气本就不足，这样可能反而适得其反。所谓“凡久远之病，则当要其终始，治从乎缓”，慢性心力衰竭主要是本虚，补其“原”——命门，提高病人的体质。

4 温补命门法的临床应用

许多医家结合自身临床研究提出各自的用法用药经验。明代李时珍在《本草纲目·卷一》中列出一些温补命门药物，如核桃仁、仙茅、淫羊藿、补骨脂等药物，这些药物是临床常用的温补药物，不仅有温补阳气，还有温补命门之功效。如孙志佳运用温补肺肾法[10]、罗胜运用培土生金法[11]临床研究证实取得良好的疗效。张景岳论所说：“凉药不宜妄投，若外既有寒，而内又得寒，则表里合邪，必致邪留不解，延绵日甚。”吾师在临床研究认为命门宜温养而不宜温燥，附子、干姜、肉桂、党参、白术、黄芪等皆有温养命门的作用[4]。稳定期病人使用右归丸、补中益气汤、八珍汤、理中汤、十全大补汤、人参养荣汤等长期温补，长期温补使命门之火长足，以期元气得复，鼓舞脏腑功能协调，阴阳平衡，并重新发挥其“守邪”之作用。

[1] 张新.慢性心力衰竭合并低钠血症患者肠内营养支持1例报道[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(3)：298-299.

[2] 秦晓毅，卢新政.2010年 NICE慢性心力衰竭诊治指南更新的解读[J].心血管病学进展，2011，32(4)：490-492.

[3] 张艳.慢性心衰的中医辨证与分子生物学研究初探[J].中医药学刊，2002，20(4)：477-480.

[4] 张艳.浅谈慢性心衰中医病名病机的研究[J].辽宁中医杂志，2001，38(1)：12-13.

[5] 陈根成.命门精解与临床应用[M].广州：广东科学技术出版社，2014：79-98.

[6] 蓝海，古学奎，刘安平，等.命门学说与干细胞理论的关联探讨[J].新中医，2012，45(8)：115.

[7] 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(12)：1076-1095.

[8] 李中正，李萍.《黄帝内经太素》杨上善注中“阴气”概念的整理及评介[J].中医研究，2008，21(7)：61-62.

[9] 王珏莲，古学奎，陈志雄，等，命门火衰与血瘀证的关系探讨[J].广州中医药大学学报，2015，5(31)：473-475.

[10] 孙志佳.温补肺肾法治疗慢性阻塞性肺疾病的理论与临床探讨[J].中医药管理杂志，2006，14(5)：56-58.

[11] 罗胜.培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的生存质量评价观察[D].广州：广州中医药大学，2007.