前路颈椎零切迹椎间融合内固定器治疗颈椎病

沈健坚，姜志强，李 颖，常旭东，梅平均，龚辉松，吕振京，袁彬彬

颈椎病属于临床常见病多发病，对于保守治疗无效的神经根型和脊髓型颈椎病，往往需要手术治疗。颈椎前路椎间盘切除减压融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）在椎间盘切除减压的基础上联合应用颈前路钢板内固定，具有增强颈椎稳定性、提高植骨融合率等优点，是前路手术治疗颈椎椎间盘突出的金标准[1]，但患者术后吞咽困难、邻近节段椎间盘退变、融合器沉降、螺钉松动等并发症的发生几率较高[2-3]。

颈前路零切迹椎间融合内固定系统（zero-profile interbody fusion and fixation device，简称Zero-P）是治疗颈椎退变性疾病的新型一体式内固定装置，它同时具备了颈椎前路钢板和颈椎椎间融合器的优点，既能提供良好的力学稳定性，恢复颈椎生理曲度和椎间隙高度，又可减轻内固定物与食管周围组织的摩擦，降低术后吞咽困难的发生率[4]。2013年4月至2016年8月我科采用前路颈椎减压+Zero-P椎间植骨融合内固定术治疗48例颈椎病患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例患者，其中男19例，女29例；年龄50～72岁，平均年龄62.3岁；病程3个月～10年，平均病程5.4年。术前常规拍摄颈椎正侧位、双斜位和屈伸位X线片，行颈椎CT、MRI等影像学检查。其中神经根型颈椎病28例，脊髓型颈椎病8例，混合型颈椎病12例。病变节段：单个节段27例（C3/43例、C4/510例、C5/611例、C6/73例），2个节段21例（C4/5、C5/611例及C5/6、C6/710例）。

1.2 Zero-P系统

Zero-P系统（Synthes公司，瑞士）为钛合金钢板与PEEK材料椎间融合器组成的一体化植入系统。植入椎间隙后钛合金钢板嵌入椎间隙中，系统前缘不超过椎体前缘表面，形成一个牢固的螺钉锁定界面，避免了对食道的机械刺激；PEEK融合器上下表面均有齿状结构设计，增加了系统的初始稳定性，其配备的试模有上下平行、楔形及弧形等3种形状，高度从5～12 mm不等，适合不同患者椎间隙上下终板的解剖形态，而实际假体分别比相应试模高度高0.8 mm，便于融合器的上下齿嵌入椎体终板。

1.3 手术方法

所有患者均行气管插管全身麻醉，取仰卧位颈部右侧横切口，切口长4～6 cm，切开颈阔肌和深筋膜，沿颈血管鞘与内脏鞘间逐层钝性分离，双极电凝烧灼出血点，然后进入颈椎前筋膜，显露椎体前部；于C型臂X线机透视下确定病变节段，将椎体撑开螺钉拧入病变椎间隙相邻上下椎体处，选用Caspar撑开器将椎间隙适度撑开，利用小号枪式咬骨钳将椎体前方骨赘致压物清除，刮勺清理椎间盘髓核组织和终板软骨，咬除增生肥厚的后纵韧带和椎体后缘增生骨赘，充分解除颈椎压迫并显露硬脊膜；进一步处理椎间隙植骨床，选择合适大小的融合器试模，植入椎间隙后根据松紧度确定融合器尺寸，随后将植入自体骨颗粒的PEEK融合器植入椎间隙中；相应螺孔钻孔，选择合适长度的锁定螺钉并拧入螺孔，C型臂X线机透视证实Zero-P植入系统位置满意，彻底止血后，常规生理盐水冲洗切口，留置引流管，可吸收线缝合深筋膜和皮肤切口。

1.4 术后处理及疗效评价

常规应用抗生素48 h，术后24～48 h拔除引流管后佩戴可调节颈围进行床边活动，同时指导患者开始行渐进性肢体功能锻炼，术后3个月门诊复查以确定是否解除颈围。

记录手术时间及术中出血量。常规拍摄颈椎正侧位X线片和颈椎CT平扫，术后3、6、12个月定期门诊复查X线片，观察随访期间并发症发生情况。术前和术后3、12个月采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）疗效评分标准评估患者疼痛和神经功能情况[5-6]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后VAS评分、JOA评分比较采用重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均顺利完成手术。手术时间95～175 min，平均手术时间（122.5±27.5）min；术中出血量100～300 mL，平均出血量（180.8±78.8）mL。患者临床症状均较术前有不同程度缓解。术后未发生感染、神经损伤、食道瘘、椎前血肿并发症；2例患者出现轻度吞咽不适，4周后症状缓解并逐渐消失。

48例患者均获随访，随访时间4～36个月，平均随访时间18.5个月。如表1所示，术后3、12个月VAS评分、JOA评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时JOA评分优28例、良15例、中5例，优良率90%。随访期间无内固定物移位下沉、螺钉拔出断裂、颈椎不稳或邻近节段退变征象。典型病例见图1。

表1 前路颈椎零切迹椎间植骨融合内固定患者手术前后临床评分指标变化（±s，n=48，分）

表1 前路颈椎零切迹椎间植骨融合内固定患者手术前后临床评分指标变化（±s，n=48，分）

注：VAS：视觉模拟量表；JOA：日本骨科学会

VAS评分JOA评分术前5.1±0.8 7.2±0.8术后3个月1.7±0.6 12.6±0.8术后12个月1.5±0.5 12.9±0.6 F值471.553 968.472 P值0.000 0.000

3 讨论

3.1 ACDF治疗颈椎病

ACDF是颈椎前路手术治疗单一节段或多节段退行性颈椎间盘疾病的金标准，具有创伤小、减压彻底和颈椎生理曲度恢复良好等优点；在减压植骨融合的基础上联合应用颈椎前路锁定钢板是目前颈椎前路手术常用的手术方式之一，临床效果确切[7]。但长期随访研究证实，颈椎前路锁定钢板手术后患者常出现吞咽困难、邻近节段椎间盘尤其是上节段的退变，融合器沉降、螺钉松动断裂等并发症也时有报道。Lee等[8]和Bazaz等[9]的研究结果显示，ACDF术后早期吞咽困难发生率为2%～60%，慢性吞咽困难发生率为3%～21%；Coe和Vaccaro[10]报道ACDF术后钢板螺钉松动、螺钉断裂、钢板断裂及内置物移位的发生率分别为15.4%、6.7%、21.4%和12.5%；Yang等[11]研究报道ACDF术后邻近节段退变的发生率为18.8%（12/64）。因此，寻找一种力学稳定性优良、术后并发症发生率较低的颈椎融合内固定系统显得尤为紧迫。

图1 前路颈椎零切迹椎间融合内固定器治疗脊髓型颈椎病手术前后影像学图片（女，65岁）1A，1B术前颈椎正侧位片 1C术前颈椎CT矢状位 1D术前颈椎MRI平扫矢状位 1E，1F术后1周颈椎正侧位X线片 1G，1H 术后1周植入物颈椎CT矢状位

3.2 Zero-P系统的手术适应证和治疗优势

Zero-P系统于2008年获美国FDA批准进入临床，用于退行性颈椎疾病的手术治疗。其适应证为退行性颈椎椎间盘疾病、椎管狭窄（单节段或两节段）[4]、前次融合手术失败、颈椎假关节形成；禁忌证为椎体终板破裂、合并严重骨质疏松。其主要优点为：①系统置入后与椎体前缘形成零切迹，减少了植入物对颈部软组织及食道的摩擦刺激，降低术后吞咽困难发生率；②PEEK椎间融合器具有较大的植骨容积，可充分满足植骨量需求，利于融合；③小钛板与PEEK椎间融合器为一体化连接设计，生物力学研究表明其与传统的颈椎前路锁定钢板具有相似的力学稳定性，能够提供早期的即刻稳定性[4]，同时避免Cage下沉；④在手术视野范围内操作，无需骚扰上下椎体软组织，减少相邻间隙的退变；⑤内固定植入物不会偏移，固定设计的螺钉方向保证了一次性拧入螺钉，避免反复置钉导致的钉道松动。

3.3 Zero-P系统与钢板固定ACDF并发症比较

术后吞咽困难是ACDF术后常见的并发症之一。对于颈椎前路术后出现吞咽不适的原因，目前尚未明确，推测可能是由于术中拉钩对食道的牵拉以及椎体前方锁定钢板对食道的机械性刺激作用。Lee等[8]对不同厚度颈椎前路钢板与术后吞咽不适的相关性进行研究，得出钢板的厚度、质地与吞咽不适存在直接关系的结论，也就是说，钢板越薄越光滑，对软组织及食管刺激越小，术后吞咽不适的发生率越低。由于Zero-P植入物尺寸小于前路锁定钢板，术中无需过度牵拉邻近节段的软组织，植入螺钉较为容易，因而减少了对食道的牵拉。我们的经验是倾向于将Zero-P植入物植入椎体前缘下1 mm处，使其完全容纳于椎间隙内，以进一步降低钢板对于软组织及食管的刺激，术后结果也证实，本组吞咽困难发生率较低。

术后邻近节段退变是ACDF术后主要的中远期并发症，主要表现为邻近节段不稳、椎间盘突出、椎间隙变窄等。目前尚未明确其退变机制，可能与术后融合节段上下相邻节段活动度增加，进而导致应力异常集中于相邻节段椎间盘和关节突相关；亦有学者认为，颈椎前路钢板植入位置不当、颈椎前路钢板上下缘与邻近节段椎间盘过近等也可加速术后邻近节段的退变过程[12-14]。而由于设计上的独特性，Zero-P椎间植骨融合固定不存在内固定植入物的偏移，同时植入螺钉均拧入上下椎体，避免了传统锁定钢板对邻近节段椎间盘的影响。国内外众多随访研究表明，Zero-P植入术后早期及中远期邻近节段退变发生率均较传统锁定钢板有所下降[4,15]，本组随访平均18.5个月，结果亦未发现早期邻近节段退变征象，但仍需开展进一步的长期随访研究。

3.4 Zero-P系统手术技巧

①术中应减少对椎前和椎旁组织的骚扰，剥离至上下椎体约1/2处、将颈长肌向两侧剥离1～2 mm即可；使用颈椎拉钩牵开血管鞘和气管食管时操作需轻柔，注意间断牵拉。②彻底减压：对增生的椎体前缘要彻底咬除，以利于融合器的植入和匹配；同时尽可能咬除椎体后缘增生的骨赘及后纵韧带，充分解除对硬膜囊的压迫。③融合器型号选择应遵循“宁大勿小”的原则，但应避免过度撑开，本组所有病例融合器均在6#～8#之间。④充分刮除软骨组织直至创面渗出新鲜血液，且需注意保护骨性终板的完整性。⑤Zero-P植入时避免过深，融合器前缘的钛板低于椎体前缘1～2 mm即可，同时需在C型臂X线机透视下确定植入位置。⑥对于C3/4节段的螺钉植入，拧入C4椎体螺钉时常有下颌骨的阻挡，我们认为术中必须用配有万向转角的螺丝刀，方能保证顺利准确地拧入螺钉；螺钉植入时尽量与Cage水平面呈45°角。

综上所述，颈前路零切迹椎间融合内固定系统治疗颈椎病具有操作简单、创伤小、手术时间短、力学稳定性好、术后吞咽不适发生率低等优点，是ACDF可优先选择的植入物。

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