单节段Activ-C与Bryan颈椎人工椎间盘置换治疗颈椎病临床效果比较

孙文星，王玉强，梅 伟

颈椎人工椎间盘自上世纪90年代开始应用于临床，迄今已有十余年历史。人工椎间盘的出现解决了融合手术带来的邻近节段退变问题，最大限度地保留了手术节段的活动度，为颈椎病手术提供了又一选择[1-2]。目前颈椎人工椎间盘主要有非限制性、半限制性和限制性3种类型，Activ-C和Bryan人工椎间盘均属于半限制性人工椎间盘，但在假体设计方面有着明显的结构差异。我科回顾性分析2009年6月至2012年6月行Activ-C和Bryan人工椎间盘置换治疗的51例单节段颈椎病患者的临床资料，并进行疗效对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均为C5/6椎间隙压迫，有明显手术适应证并已排除绝对手术禁忌证。根据术式不同分为两组：Activ-C组28例，采用Activ-C人工椎间盘置换手术；Bryan组23例，采用Bryan人工椎间盘置换手术。比较两组患者性别、年龄、疾病分型、病程、随访时间等一般资料，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 术前准备

术前进行2～3 d气管推移训练，拍摄颈椎正侧位片及过伸过屈侧位片，行颈椎MRI平扫，根据其所提示的病变节段行相关节段的CT平扫及三维重建。

1.3 手术方法

患者取仰卧位，气管插管全麻下按经典颈前路切口显露责任椎间盘[3]，C型臂X线机透视确定责任间隙，减压前常规静脉应用甲强龙500 mg预防术后脊髓水肿，撑开责任间隙后彻底减压并处理上下终板，去除软骨层，保留骨性层，置入试模后选择合适大小的Activ-C或Bryan人工椎间盘置入该间隙。若间隙过小，则适度切除部分后纵韧带或切断部分颈长肌，以保证人工椎间盘顺利置入。C型臂X线机透视确定人工椎间盘位置满意后，无菌生理盐水冲洗术腔，置入1根橡胶引流条，逐层关闭切口。

1.4 术后处理

常规预防性使用1～2 d抗生素，术后24 h引流量≤30 mL时拔除引流条，佩戴颈托2～3周，去除颈托后指导患者进行适度功能锻炼。常规静脉应用甲强龙40 mg 3 d，术后4～6 d拍摄颈椎正侧位及过伸过屈侧位片，了解假体位置及牢固性。出院时复查颈椎正侧位片，嘱患者术后每3个月来院复查。

1.5 疗效评价指标

记录手术时间及术中出血量；末次随访时计算日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分及视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分改善值[4-5]，以评估患者神经功能及疼痛改善情况；采用Cobb角法在过伸过屈侧位片上测量手术前后置换节段颈椎前后屈伸活动度[6]；由两位拥有3年以上工作经验的脊柱外科医师目测颈椎侧屈活动度，然后取两者平均值；评估两组术后假体位置、活动度及周围异位骨化情况，其中假体陷入邻近节段椎体上下终板超过3 mm或脊柱功能定位下降超过3 mm定义为假体沉降，较术后即刻移位≥2 mm定义为假体移位[7]。

1.6 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。术前和术后末次随访时各临床指标组内比较采用配对t检验，两组比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Activ-C组手术时间、术中出血量均低于Bryan组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。所有患者获随访6～16个月，平均随访时间6.9个月。如表2所示，两组患者末次随访时JOA评分、VAS评分均较术前明显改善，但两组改善值比较无明显差异（P＞0.05）；末次随访时两组患者颈椎手术节段前后屈伸活动度和整体侧屈活动度均大于术前，其中Activ-C组活动度优于Bryan组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1，2。

表2 两组手术疗效指标比较（±s）

表2 两组手术疗效指标比较（±s）

注：JOA：日本骨科学会；VAS：视觉模拟量表；*与术前比较P＜0.05

JOA评分/分VAS评分/分例数 手术时间/min 术中出血量/mL Activ-C组Bryan组t值P值28 23 101.3±22.1 126.2±29.1 3.500 0.001 92.5±28.1 155.2±40.2 6.501 0.000术前12.3±1.2 11.9±1.1 1.229 0.225末次随访15.4±1.3*14.9±1.4*1.056 0.302改善值3.1±0.5 3.0±1.1 0.423 0.705术前6.3±0.8 6.1±1.0 0.794 0.481末次随访1.9±0.9*1.6±0.9*1.185 0.206改善值4.4±1.2 4.5±1.1 0.307 0.801 t值P值t值P值Activ-C组Bryan组t值P值颈椎前后屈伸活动度/°术前5.6±0.5 5.8±0.6 0.577 0.635末次随访12.5±1.1 8.9±1.2 11.160 0.000 52.159 11.190 0.000 0.000颈椎整体侧屈活动度/°术前33.1±3.6 33.7±3.1 0.630 0.550末次随访41.2±4.4 37.6±3.6 3.151 0.003 7.540 3.940 0.000 0.000

两组各1例患者术后早期有轴性疼痛，给予口服西乐葆等非甾体类抗炎药及神经妥乐平对症处理，症状在2周～1个月后消失。所有患者均未出现切口感染、假体沉降移位及周围异位骨化并发症。

图1 Activ-C人工椎间盘置换手术前后影像学图片（男，49岁，以“双手麻木，四肢无力2个月”为主诉入院，诊断为脊髓型颈椎病）1A术前正侧位X线片 1B术前过伸过屈侧位X线片 1C术前MRI示C5/6椎间盘压迫同水平硬膜囊 1D术后2周正侧位X线片 1E术后12个月正位及过伸过屈侧位X线片

3 讨论

3.1 颈椎病的手术治疗

颈前路减压融合内固定术是治疗严重颈椎病的经典方法，疗效确切，但也存在手术节段活动度丧失、邻近节段退变等缺点。Katsuura等[8]对颈前路减压融合内固定的患者进行10年随访研究，结果显示50%的患者术后出现邻近节段的退变，19%需再次行颈椎外科手术。为避免融合后邻近节段退变，降低再手术的风险，人们开始采用人工颈椎间盘等非融合手术治疗颈椎病。

3.2 人工颈椎间盘置换在颈椎病治疗中的应用

研究表明，人工颈椎间盘置换术后椎体间和相邻节段椎小关节的载荷变化以及应力分布与正常椎间盘的生物力学特性相似，可在正常生理载荷下保留椎体间活动度及不同运动状态下颈椎椎体的正常应力分布[9-10]。其原因可能是该手术方法在保留或改善颈椎曲度的同时，并未明显增加相邻节段椎体的活动，因而有效保护了邻近节段[11-12]。

目前可供选择的人工椎间盘主要有Mobi-C、Prodisc-C、Activ-C、Bryan和M6-C等。Bryan颈椎人工椎间盘应用较早，具有上下终板固定可靠、利于骨组织长入、髓核外壳耐磨性好等优点；此外，其轴向旋转为非限制性的，能够允许前屈后伸的活动范围为11°，平移范围2 mm，假体与周围软组织耦合良好，能够缓冲震荡。2002年Goffin等[13]首次报告60例接受单节段Bryan人工椎间盘置换术的颈椎病患者，术后平均12个月的随访结果显示，优良率达86%～90%。

图2 Bryan人工椎间盘置换手术前后影像学图片（男，49岁，以“右手麻木无力，走路踩棉花感1年余”入院，诊断为脊髓型颈椎病）2A术前正位及过伸侧位X线片 2B术前MRI示C5/6椎间盘压迫同水平硬膜囊 2C术后2周正侧位X线片 2D术后16个月过伸过屈侧位X线片

Activ-C人工椎间盘是新一代仿生植入物，具有许多创新特征，能够适应更广泛的解剖学变化，也能够更准确地再现人类颈椎的运动学模式[14-15]。其优势体现在：①上下终板外表面由拥有钛、磷酸二钙微粒复涂的Plasmaporem-CaP表面涂层的钴铬合金组成，可促进骨组织长入过程，提高早期稳定性；每个终板包含3枚短尖钉，可确保假体植入后不会滑动；配备有多种尺寸供医生选择，最大限度地提高了终板覆盖率，为改善术后脊柱生理曲度及维持正常活动度提供结构基础。②嵌体由超高分子量聚乙烯制成，包括一个集成的钽射线照相标记，便于判断术中及术后假体位置的正确性，了解有无假体沉降。③采用限制生理运动范围的固定旋转中心，防止手术节段的过度活动，降低假体移位的发生率。

3.3 Activ-C与Byran人工椎间盘的临床疗效比较

3.3.1 颈椎活动度 有研究认为在保留节段活动度方面Activ-C并未较Byran人工椎间盘更有优势。雷高等[16]认为Bryan假体置入后颈椎活动范围比Activ-C假体要大，不过此项研究未能提供详细数据，且样本量太少，存在较大的抽样误差。亦有临床研究结果提示Bryan人工颈椎间盘置换术后手术节段的屈伸活动度与术前相当，该项研究随访时间长达36～53个月，随访期间发现有部分假体移位和椎间隙骨化的情况，对手术节段活动度有一定的影响[10]。

而我们在对比Activ-C与Bryan颈椎人工椎间盘临床疗效的研究中发现，两组在JOA评分、VAS评分改善程度上无统计学差异，但在终板覆盖率相同的情况下，Bryan人工椎间盘尺寸较大，置入责任间隙时往往需要切断部分颈长肌，而Activ-C人工椎间盘尺寸较小，可在不损伤颈长肌的情况下置入责任间隙内。颈长肌是进行颈椎侧屈活动的主要动力装置，损伤后可能导致颈椎侧屈活动度不同程度的丧失。另外，由于结构设计的差异，Bryan人工椎间盘置入后其旋转中心往往较Activ-C人工椎间盘偏前，在一定程度上影响了手术节段的前后屈伸活动度。这也是本研究中Activ-C组患者在颈椎整体侧屈活动度和手术节段前后屈伸活动度方面均优于Bryan组的主要原因。

3.3.2 并发症 人工颈椎间盘置换术的并发症主要包括异位骨化、自发融合、假体下沉和移位等。Bryan颈椎间盘手术野较大，为术者充分处理椎间盘及后纵韧带等可能致压的结构提供了空间，减少了组织残留，有利于降低异位骨化的风险[9]。有学者报道，Bryan人工颈椎间盘置换患者随访2年后未发现手术节段的异位骨化与自发融合[17]；Dejaegher等[18]一项关于Bryan颈椎椎间盘置换术后随访10年以上的研究发现，72例患者仅2例发生异位骨化，导致节段屈伸活动度丧失，报道未涉及其他各向活动度及假体移位的情况。

与Bryan人工椎间盘相比，Activ-C人工椎间盘的半限制超高分子量聚乙烯核心只能在前后方向上翻转，致使关节突关节和相邻层面的生物力学应力最小化，减少假体移位的风险，延缓异位骨化的发生，延长假体寿命。国内李志永等[19]报道1例使用Activ-C人工椎间盘术后椎间自发融合的病例，作者认为假体尺寸、假体位置、椎间盘及周围组织残留可能是主要原因。本研究术中严密止血、充分引流以防止局部血肿形成，术后对骨质疏松患者予以长期规范口服钙剂、维生素D3等治疗，有效避免人工椎间盘术后并发症的发生；但远期并发症的研究还需进一步开展。

总之，Activ-C与Bryan人工椎间盘置换手术在改善颈椎病患者疼痛症状及恢复神经功能等方面疗效相当，Activ-C人工椎间盘在生理范围内可保留更大的颈椎侧屈活动度和前后屈伸活动度，但由于随访时间尚短，样本量也较小，其长期疗效尚需长期大样本随访研究来证实。

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