ISOBAR TTL动态固定治疗多节段腰椎退行性病变的早期疗效

冯学烽，章 凯，涂 强，邹伟民

椎体间融合及坚强固定是治疗腰椎退行性疾病的有效方法，常用的有椎板切除、有限减压、椎体融合固定等术式[1]。但有研究指出，脊柱节段融合固定可导致术后融合节段活动度降低，相邻节段生物力学发生改变，从而引起相邻节段退变性疾病的发生[2-4]。近年来非融合技术开始在临床上崭露头角，采用基于非融合理念的ISOBAR TTL动态固定治疗腰椎退行性疾病，在取得可靠疗效的同时降低了内固定物对脊柱活动度的影响[5]。我们前瞻性比较分析ISOBAR TTL动态内固定和融合固定治疗腰椎退行性病变早期疗效的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①腰椎多节段退变。②保守治疗无效的椎间盘突出神经根性疼痛；③Ⅱ度、Ⅲ度滑脱伴明显腰骶后凸畸形；④重度椎管狭窄，尤其是伴有下肢神经或马尾神经压迫综合征者。排除标准:①伴严重骨质疏松；②合并严重心脑血管疾病；③合并脊柱结核、肿瘤或严重脊柱侧弯；④有凝血功能障碍。

选取2015年7月至2016年7月广州中医药大学附属顺德医院收治的60例符合病例选择标准的腰椎退行性病变患者。根据电脑分组系统将患者随机分为2组，每组30例，治疗组采用ISOBAR TTL动态固定，对照组采用融合固定。如表1所示，两组年龄、性别、疾病分类、退变节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 术前影像学检查

包括腰椎六位DR检查、腰椎椎体+椎间盘CT平扫、腰椎MRI及双能X线片检查。

1.3 手术方法

两组患者均采用腰椎后路减压+植骨融合+椎弓根螺钉内固定术。患者气管插管全麻成功后取俯卧位，消毒铺巾后取后正中入路，沿棘突正中连线向两边逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿椎板暴露双侧关节突。C型臂X线机透视下以上关节突外下角（即横突中线与上关节突垂线的交点）为进针点置入椎弓根螺钉。对需融合的节段摘除椎间盘，试模成功后于椎间隙中置入大小合适、植有自体骨的Cage。

表1 两组术前一般资料比较（n=30）

治疗组椎弓根螺钉固定范围为需要融合的节段及其上一节段，固定后将ISOBAR TTL动态棒的减震装置置于融合节段椎间隙及相邻节段的椎弓根钉U型槽上并适当加压，拧紧螺母，冲洗并放置切口内引流管，逐层缝合组织。对照组椎弓根螺钉仅固定需要融合的节段，固定后将普通连接杆置于融合节段椎间隙椎弓根钉U型槽上并适当加压。

1.4 术后处理

术后予一代或二代头孢类抗生素24～48 h预防性抗感染。观察引流量＜50 mL/24 h时拔除引流管，术后3 d腰围保护下下床活动。出院后佩戴腰围3个月，避免弯腰活动、搬重物等。

1.5 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量、X线暴露情况和术后引流量；采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分评估手术前后及随访期间患者疼痛症状及腰椎功能的变化[6-7]；根据DR片UCLA（University of California at Los Angeles Grading Scale）分级判定术前及术后6个月、1年随访时椎间盘的退变程度[8]；所有患者术前均行腰椎正侧位、动力位X线片及MRI检查，随访期间复查腰椎正侧位X线片，记录螺钉松动等并发症发生情况。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用重复测量的方差分析，组间两两比较采用Bonferroni法，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以例表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表2所示，两组手术时间、术中X线暴露情况、术中出血量和术后引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d、6个月、1年随访时两组VAS评分和JOA评分均较术前明显改善（P＜0.05），但术后各时相点组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组术后6个月、1年随访时动态固定节段与相邻节段椎间盘退变UCLA分级相似（P＞0.05，表3），其中相邻节段椎间盘退变UCLA分级术后1年随访时优于对照组（P＜0.05，表4）。治疗组5枚螺钉发生松动，螺钉松动率明显低于对照组（P＜0.05，表2）；两组均未出现内固定断裂、切口感染并发症。典型病例见图1。

3 讨论

对于保守治疗无效的腰椎退行性变患者，腰椎融合术是目前公认的金标准[9]。临床常用的椎板、关节突切除等术式易导致术后腰椎不稳，联合采用椎弓根钉坚强固定后又可能造成相邻节段退变及椎体内椎弓根钉切割松动，影响固定节段融合，引发腰痛、活动受限等一系列症状，严重者需要再次手术治疗。随着非融合理念在脊柱外科领域的兴起和发展，如今大部分学者认为，腰椎非融合技术能够保留关节活动度，维持腰椎生理功能，有效保证术后的远期疗效[10]。作为一种后路非融合技术，腰椎动态内固定具有保留患者部分脊柱生物学功能、减缓腰椎邻近节段退化的作用，近年来逐渐受到脊柱外科医师的青睐。

表2 两组手术疗效及并发症比较（±s，n=30）

表2 两组手术疗效及并发症比较（±s，n=30）

注：VAS：视觉模拟量表；JOA：日本骨科学会

VAS评分/分组别 手术时间/min 术中X线暴露次数/次 术中出血量/mL 术后引流量/mL治疗组对照组统计检验量P值122.3±34.2 126.2±33.7 0.445 0.658 3.7±3.6 4.5±3.1 0.922 0.360 169.3±52.7 158.2±68.0 0.707 0.482 178.2±45.9 164.9±55.2 1.015 0.314术前7.1±1.3 6.5±1.6 1.594 0.116术后1 d 5.0±0.9 4.9±1.0 0.407 0.685术后6个月2.9±2.3 3.1±2.1 0.176 0.861术后1年1.5±1.5 1.8±1.3 0.828 0.411 F值71.743 53.375 P值0.000 0.000 JOA评分/分 术后1年置钉情况组别F值P值治疗组对照组统计检验量P值术前17.0±2.4 16.4±3.6 0.760 0.450术后1 d 22.5±4.0 23.8±4.2 1.228 0.224 6个月25.6±2.1 25.4±2.5 0.336 0.738 1年26.7±1.1 26.3±1.6 1.128 0.265 82.820 61.758 0.000 0.000置钉数量/个198 196松动钉数量/个5 17螺钉松动率/%2.5 8.7 χ2=7.062 0.008

表3 治疗组动态固定节段与相邻节段椎间盘退变UCLA分级比较（n=30，例）

表4 两组相邻节段椎间盘退变UCLA分级比较（n=30，例）

腰椎动态固定系统可分为两类：一是棘突间固定系统，一是经椎弓根固定系统。棘突间固定系统置入操作技术简单，发生严重并发症的风险较低，但对于防止手术节段术后异常活动的作用有限，且不能应用于全椎板切除、棘突切除以及L5/S1节段病变的患者。后路经椎弓根固定系统固定坚强可靠，椎间融合率高，疗效满意，目前在脊柱疾病治疗领域应用广泛[11]。ISOBAR TTL动态内固定系统是经椎弓根半刚性固定技术的代表产品，其作用原理的关键在于钛棒上的减震装置，是1个具有0.2 mm纵向位移和2%三维活动度的受控微动关节，理想状态下可降低内固定的刚度，允许脊柱在轴向及屈曲状态下的微动，因此在融合邻近部位能够起到震荡吸收器的作用[12]。

图1 ISOBAR TTL动态内固定治疗腰椎管狭窄症手术前后影像学图片（女，58岁）1A～1D术前正侧位X线片、CT和MRI示腰椎管狭窄、L5椎体I度前滑脱、L4/5椎间盘突出症、L3/4椎间盘膨出 1E，1F术后2 d正侧位X线片示椎弓根螺钉固定L2～L5，L2/3为相邻椎体弹性固定 1G 术后2 d MRI示减压完全 1H 术后1年MRI示相邻节段椎间盘及固定节段椎间盘退变与1年前相仿

在手术操作顺序及技术要求上，ISOBAR TTL动态内固定系统与传统融合内固定方式相似。本研究结果显示，两组术中出血量、X线显露次数、术后引流量等指标均相似，手术时间方面，尽管动态内固定系统是置入预弯好角度的连接杆，比传统方式用时短，但省略的时间可以忽略不计。

临床疗效方面，ISOBAR TTL动态内固定与传统固定方式对病变节段均为坚强的连接固定，均可有效缓解患者腰痛症状，改善腰椎功能[13]。国内有学者采用ISOBAR TTL动态内固定联合峡部植骨治疗腰椎峡部裂，术后1周、3个月、6个月VAS评分、功能障碍指数均较术前明显改善[14]，这与本研究的结果是一致的。

腰椎动态固定的目的是保持一定程度的腰椎活动度，防止邻近腰椎发生退行性病变。但在临床应用中，是否能够真正有效减少术后邻近节段退变性疾病的发生，业界仍有争议。有学者报道采用ISOBAR TTL系统治疗腰椎退行性疾病，术后相邻节段椎间盘退变UCLA分级与术前无明显差异[15]；但Kumar等[16]对32例腰椎动态固定（Dynesys系统）手术患者进行2年随访，发现手术节段和相邻节段椎间盘都在继续退变，动态固定系统并未消除或延迟相邻节段的退变。

而我们的研究结果显示，采用ISOBAR TTL系统治疗多节段腰椎退变，同时对融合节段上一节段使用动态固定方式固定，固定节段及相邻节段椎间盘UCLA分级在术后各时段均无明显差异，说明该动态固定方式对术后早期固定节段及相邻节段椎间盘退变影响较小；而治疗组随访期间相邻节段椎间盘退变UCLA分级及椎弓根螺钉松动发生率均优于对照组，证实ISOBAR TTL动态固定相对于融合固定，具有良好的预防相邻节段椎间盘退变及术后螺钉松动的短期效果。但本研究例数偏少，随访时间较短，其长期疗效值得进一步探讨和研究。

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