针药并举治疗肾虚型多囊卵巢综合征不孕症的效果

2018-01-17罗然闫鹏宣朱晓桐郑卫军张路沈建武温仕德杜宝俊

中国医药导报 2018年30期

罗然闫鹏宣朱晓桐郑卫军张路沈建武温仕德杜宝俊

[摘要] 目的評价针刺配合补肾填精方治疗肾虚型多囊卵巢综合征（PCOS）不孕症的效果。方法选择2015年10月～2017年5月在中国中医科学院西苑医院不孕不育科门诊就诊的符合入选标准的60例肾虚型PCOS不孕症患者，采用随机数字表法将其分为对照组与治疗组，每组30例。两组患者均先针对合并症预调节3个月后，于月经来潮或撤退出血第5天起，对照组口服枸橼酸氯米芬，待卵泡>1.8 cm时肌内注射绒促性素；治疗组采用补肾填精方配合针刺治疗。于月经第9天起，采用阴道B超监测排卵情况，计算排卵率，检测血清卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、游离睾酮（FT）；于排卵后30 d，B超监测并记录妊娠情况，计算妊娠率。结果治疗组排卵率为60.0%，对照组为61.2%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗组妊娠率为60.0%，明显高于对照组（37.5%），差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，两组未怀孕患者血清LH水平均较同组治疗前明显升高[治疗组：8.43（6.53，13.26）比6.72（5.33，8.74），Z = 2.490，P < 0.05；对照组：11.26（8.42，13.34）比6.47（4.18，8.10），Z = 3.621，P < 0.05]。两组治疗后血清FSH、FT水平与同组治疗前比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。结论针药并举可提高肾虚型PCOS不孕症患者的妊娠率。

[关键词] 多囊卵巢综合征；补肾填精方；针刺治疗；不孕症

[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0149-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of acupuncture plus Bushen Tianjing Formula in the treatment of infertility due to polycystic ovary syndrome （PCOS） with kidney deficiency. Methods Sixty patients with infertility due to PCOS with kidney deficiency met with inclusion criteria were selected from October 2015 to May 2017 in Department of Infertility， Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences. The patients with infertility due to PCOS with kidney deficiency were divided into control group and treatment group， with 30 cases in each group. The patients in both groups were preadjusted for complications for 3 months， after menstruation or withdrawal bleeding for 5 days， the patients in the control group were given Clomiphene Citrate orally and intramuscular injection of chorionic gonadotrophin while ovarian follicle was more than 1.8 cm， and the treatment group was treated with Bushen Tianjing Formula and acupuncture. On the ninth day of menstruation， the ovulation was monitored by vaginal ultrasound， and the rate of ovulation was calculated， the levels of follicle-stimulating hormone （FSH）， luteotropichormone （LH） and freetestosterone （FT） were detected. Thirty days after ovulation， the pregnancy was monitored and recorded by B ultrasound， and the pregnancy rate was calculated. Results The ovulation rate of the treatment group was 60.0%， which of the control group was 61.2%， with no significant difference between the two groups （P > 0.05）. The pregnancy rate of the treatment group was 60.0%， which was higher than that of the control group （37.5%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the levels of serum LH in non pregnant patients of the two groups were higher than those before treatment [the treatment group： 8.43 （6.53， 13.26） vs. 6.72 （5.33， 8.74）， Z = 2.490， P < 0.05； the control group： 11.26 （8.42， 13.34） vs. 6.47 （4.18， 8.10）， Z = 3.621， P < 0.05]， and there were no statistically significant differences of the serum FSH and FT levels after treatment compared with those before treatment （P > 0.05）. Conclusion Combination of acupuncture and medicine can improve the pregnancy rate of infertility due to PCOS with kidney deficiency.

[Key words] Polycystic ovary syndrome； Bushen Tianjing Formula； Acupuncture therapy； Infertility

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群，是引起无排卵性不孕症的常见原因。在育龄期妇女中的患病率为5%～10%，占无排卵性不孕的50%～70%[1-3]。其以闭经或月经稀发、肥胖、多毛、痤疮等为主要临床表现，内分泌检查提示高雄激素血症、黄体生成素升高、胰岛素抵抗等，B超显示双侧或单侧卵巢呈多囊样改变。临床治疗以促进生育期女性排卵，提高妊娠率为主要目标。目前，临床治疗PCOS不孕患者的一线促排卵药物为枸橼酸氯米芬，但由于此药的局部抗雌激素作用，及潜在的卵巢过度刺激风险，使得该药治疗本病症的临床妊娠率仍不理想[4-5]；中医药治疗PCOS不孕症因其疗效好、不良反应小，而被广泛应用，但各医家治疗该病的治疗方案种类较多，辨证分型复杂、随症加减多样、临床疗效评价方法不一，临床难以大规模推广应用。基于此，本研究对中国中医科学院西苑医院（以下简称“我院”）老专家多年治疗闭经、月经后期、不孕症的临床经验进行总结，配合针刺，观察PCOS不孕症患者内分泌指标的变化，观察并记录排卵情况及妊娠率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月～2017年5月我院不孕不育科门诊患者60例，均符合PCOS诊断标准[6-7]；均符合肾虚证中医辨证分型标准[8-9]。本研究经我院医学伦理委员会批準（2016XLA111-2），并签属知情同意书。排除标准：月经初潮至今≤2年；年龄≥41岁；生殖道畸形患者、先天性性腺发育不全及子宫性闭经等器质病变患者；合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病患者；卵巢功能早衰、卵巢不敏感综合征等高促性腺激素患者；输卵管病变、不畅患者；后天损伤或器质性病变损伤引发的原发性或继发性闭经患者；患有子宫肌瘤、卵巢囊肿及子宫内膜癌等疾病患者；肾上腺、甲状腺、糖尿病等其他内分泌腺功能异常所致患者；3个月内使用过除炔雌醇环丙孕酮外其他激素治疗患者；男性伴侣具有不育因素，如生精障碍和输精障碍患者；精神疾病患者；因未按规定用药、资料不全等导致无法判断疗效或安全性患者。按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，每组30例。治疗前治疗组平均年龄（29.63±2.69）岁，平均病程（3.87±1.73）年，平均卵泡刺激素（FSH）（6.63±1.25）mU/mL，平均促黄体生成素（LH）（7.56±3.49）mU/mL，平均游离睾酮（FT）（1.41±0.80）pg/mL；对照组平均年龄（30.21±3.19）岁，平均病程（3.48±1.77）年，平均FSH（6.58±1.40）mU/mL，平均LH（6.64±2.68）mU/mL，平均FT（1.60±0.82）pg/mL。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均先针对合并症，如有高雄激素血症者口服炔雌醇环丙孕酮片[拜耳医药保健（广州），批号：357A]；有肥胖或胰岛素抵抗者，先减肥或口服二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司，批号：AAU4641）预调节3个月，之后于月经来潮或撤退出血第5天起，对照组口服枸橼酸氯米芬（塞浦路斯高特制药，批号Batch：E0404），50 mg/次，连用5 d，于行经之日起第9天起，采用阴道B超监测卵泡发育，卵泡>1.8 cm时肌内注射绒促性素（烟台东城北方制药，批号：20170651）7000U；治疗组服用益肾填精方（熟地黄20 g、菟丝子15 g、鹿角霜15 g、白芍10 g、当归10 g、鸡血藤15 g、香附10 g，交由我院煎药房统一煎制，200 mL/袋，1袋/次，2次/d），同时自月经净后配合针刺治疗，取穴：关元、中极、卵巢、血海、足三里、三阴交，当卵泡长至18 mm时加刺太冲。针刺方法：关元、中极、子宫、卵巢、太冲采用平补平泻法；三阴交、血海用捻转泻法使针感向小腿及足部放射。每次留针20 min，隔日1次，于月经第9天起，行阴道B超检查观察卵泡发育，至排卵后中药、针刺停止。两组均以1个月经周期为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3 观察指标

于行经之日起第9天起，采用阴道B超监测排卵情况及成熟卵泡（卵泡直径≥16 mm）的数量；B超监测卵泡消失，计算两组的排卵率。排卵率（%）=总排卵周期/总促排卵周期×100%。于排卵后第14天，采用尿妊娠试纸试验检测晨尿的尿绒毛膜促性腺激素（HCG）进行妊娠的判断。排卵后30 d，B超监测到宫内孕囊并有胚芽视为临床妊娠，计算妊娠率。妊娠率（%）=临床妊娠例数/总例数×100%。分别于治疗前后采用化学免疫发光法检测血清FSH、LH、FT。于3个月经周期后观察并记录受孕情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布且方差齐时采用t检验，不符合正态分布的数据以M（Q1，Q3）表示，分组比较采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗期间，治疗组2例寻求辅助生殖治疗，3例失访；对照组4例寻求辅助生殖治疗，2例失访，均未计入统计结果。

2.1 两组排卵情况比较

治疗后，治疗组25例患者的总促排卵周期为70周，其中42周出现排卵，排卵率为60.0%（42/70）；对照组24例患者的总促排卵周期为67周，其中41周出现排卵，排卵率为61.2%（41/67）。两组排卵率比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.020，P = 0.886）。

2.2 两组妊娠情况比较

治疗后，治疗组妊娠率为60.0%（15/25），对照组为37.5%（9/24），两组妊娠率比较差异有统计学意义（χ2 = 5.522，P = 0.019）。

2.3 两组未怀孕患者治疗前后内分泌指标比较

治疗后，两组血清LH水平均较同组治疗前升高（P < 0.05）。两组治疗前后血清FSH、FT水平组内、组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.4 不良反应

治疗过程中，治疗组2例出现轻度的腹泻，经调整服药时间后症状缓解；对照组3例出现轻度的腹泻、恶心，经调整服药时间后症状缓解。治疗结束后，未见与治疗相关的不良反应发生。

3 讨论

PCOS的临床表现是一组以稀发排卵或无排卵、高雄激素血症及高雄激素血症且B超呈卵巢多囊样改变为内分泌紊乱的症候群，是导致女性不孕的常见疾病。目前西医治疗以规律降低雄激素后促排卵治疗，枸橼酸氯米芬等药物为一线促排卵药物，该临床促排卵率可达60%～80%，能协助患者恢复正常的月经周期，但由于此药对子宫内膜的抑制作用，临床存在高促排率与低受孕率之间的矛盾[10-12]。

多囊卵巢综合征在古代中医典籍中并无记载，属于祖国医学“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等疾病范畴。该病的主要病机为肾虚之证，因肾虚则天癸乏源，冲任血海不足，不能化气行水，气机不畅，脏腑失和，气血失调进而不孕[13-14]。而现代研究也发现：肾虚是PCOS主要病理基础，肾虚会导致肾主生殖的功能失调，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能紊乱，阴阳气血失于平衡，壅阻冲任胞脈，使卵子难以排出、卵巢逐渐增大[15-16]。

本研究所采用的的治疗方案正是按照该病基本病机所设立，补肾填精方是我院不孕不育科老专家在治疗该病长期临床实践下总结的经验方，具有补肾填精、阴阳双补、养血理气、活血调经之功。方中熟地补血养阴、填精益髓，菟丝子滋肝补肾、固精，鹿角霜温肾助阳共为君药；当归补血活血、调经止痛，白芍养血柔肝，调经解痉为臣药；鸡血藤补血行血，通经活络为佐药；香附疏肝解郁、理气宽中、调经止痛，为“气中之血药”，为使药。全方以补肾为本，兼以行气活血调经，诸药合用，使肾精得补，肾之元阴元阳得充，天癸逐渐恢复平衡。

针刺治疗的联合应用更是增强了补肾促排卵效果。本研究选择关元、中极、卵巢、血海、足三里、三阴交，太冲穴位进行针刺治疗。关元有健脾补虚、补肾益精、调经和血、调理胞宫之效。中极可调冲任，补肾调经、温中散寒补虚；该穴为足三阴、任脉之所会，任主胞宫，针刺中极穴可达到培元益精、理血暖宫之效，且局部刺激可直接作用于子宫、卵巢，可改善子宫、卵巢等器官血供，有利于卵泡细胞的成熟、排出。卵巢可调节性腺激素，促进黄体生成激素生成，刺激卵巢平滑肌收缩，促进卵泡壁破裂而促进排卵[17-19]。血海为治疗血症的要穴，具有补血养血、化瘀通经、引血归经之效；针刺足三里可补后天之气血以温补先天之气；三阴交可补肾健脾疏肝、益气和穴调经，三阴交配合关元可整体调整卵巢功能，使冲任和合[20]。太冲为肝经原穴，当卵泡长至18 mm时加刺太冲，可加速排卵。针刺诸穴，可补肾益精、调和百脉、通利除瘀，协助补肾填精方，调理阴阳平衡，调理冲任，充盈天癸，使机体和合，进而排卵，易于受孕[21-23]。

研究结果提示两组排卵率虽然没有差别，但治疗组妊娠率优于对照组，这与观察前对有高雄激素血症者、肥胖或胰岛素抵抗者预调节及鼓励患者积极减重3个月不无关系，也从另一方面提示，针药联合治疗不同于西药促排，后者着眼于促排卵，但由于其抗雌激素作用，在一定程度上消耗子宫内膜和宫颈雌激素受体而影响受孕概率，中药配合针刺治疗能促进下丘脑-卵巢-子宫性腺轴的正常调配，治疗过程中随优势卵泡的生长，其所分泌的雌激素同时刺激子宫内膜同步增长，针刺促使卵泡顺利排出，其后黄体功能自然建立，使得子宫内膜由增殖期向分泌期转化，而更加利于受精卵着床。研究同时观察了两组患者治疗前以及治疗后未孕患者的FSH、LH、FT水平变化情况。

两组未怀孕患者治疗后的FSH、FT与治疗前比较，差异无统计学意义。两组经治疗的未孕患者同时点的该两项激素水平比较差异无统计学意义，提示治疗组和对照组两种治疗均未引起两项激素的变化，可能未作用到该激素变化的靶点，导致了患者妊娠的失败，当然这只是对于研究观察结果的推测，还需要大样本的观察去具体分析妊娠失败患者为何在接受两种治疗后这两项激素未有显著变化。

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