谢立科治疗Irvine—Gass综合征的经验总结

明静 谢立科 郝晓凤 秦睿 祁怡馨 李晓宇

[摘要] Irvine-Gass综合征是引起白内障术后视力下降、视物变形的最主要并发症，是白内障术后最不具有预测性的并发症之一，目前对其病因和治疗尚未达成统一的认识。谢立科主任对中西医结合治疗眼底病有丰富的临床经验，提出以健脾利湿为主，祛风清热、明目通络为辅治疗本病，取得较好疗效。本文将从发病部位、发病原因、临床表现、预防调护、典型病例等方面对其经验加以总结。

[关键词] Irvine-Gass综合征；白内障超声乳化吸除术；黄斑囊样水肿；名中医经验

[中图分类号] R276 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0127-04

[Abstract] Irvine-Gass syndrome is one of the most common complications after cataract surgery，leading to visual loss and metamorphopsia. At present， its etiology and treatment has not yet reached a unified understanding. Prof. XIE has rich clinical experience in the treatment of eye fundus diseases with traditional Chinese integral western medicine， puts forward that treating this disease mainly by strengthening spleen， removing wind， clearing heat and dredging blood circulation， and this therapy has a good effect. This paper will summarize his experience from the aspects of invasion sites， pathogenesis， clinical manifestation， prevention and care， typical cases， etc.

[Key words] Irvine-Gass syndrome； Phacoemulsification surgery； Cystoid macular edema； Experience of famous physicians of Chinese medicine

黄斑囊样水肿（cysloid macular edema，CME）是白内障术后视力下降的主要并发症之一[1]，流行病学多项研究评估了其发病率，但差异较大，主要是由于判断本病的方法不同。CME的主要判断方法包括临床检查、眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）和光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）。临床上具有显著视网膜敏感度下降和视力减退的黄斑水肿发病率为1%～2%[2-3]，在复杂的前节或后节手术后，其发病率可能更高。糖尿病、晶状体后囊膜破裂、視网膜前膜炎、葡萄膜炎、视网膜静脉阻塞或视网膜脱离是主要的危险因素[2]。本病往往发生在术后4～12周，平均发病率高峰在术后6周[3]，有的患者可能会在术后数月甚至数年发生。本病由Irvine于1953年首先提出并加以描述[4]，1966年由Gass和Norton对其进行血管造影特征描绘[5]，因此将本病命名为Irvine-Gass综合征。

关于CME的发病机制目前尚未完全阐明，血-视网膜屏障功能破坏、手术操作中的机械牵拉所引起的炎症反应，以及术后紫外线的暴露增多可能是造成白内障术后黄斑水肿的主要原因[6]。白内障手术会导致炎性介质的释放，包括花生四烯酸、炎性细胞因子、溶菌酶或血管内皮生长因子（VEGF）等，导致血-视网膜屏障受损，血管通透性增加[7-8]，液体就呈囊样积聚在视网膜的外丛状层与内核层当中，表现为CME。手术过程中施加在黄斑部的机械牵拉力，可引起局部炎症介质的释放，可能会促进黄斑水肿的发生与发展[9]。与白内障囊外摘除术（extracapsular cataract extraction，ECCE）比较，白内障超声乳化术的出现明显减少了这些牵引力，这也解释了随着手术技术的改进，白内障术后黄斑水肿的发生率较低[10]。有学者认为白内障术后混浊晶体被取出，视网膜对紫外线的暴露增多，导致氧自由基产生，是术后CME发生的原因之一[11]。

本病临床主要表现为白内障术后视力下降或视物变形，眼底检查可见无出血、玻璃膜疣或血管异常的黄斑水肿。OCT和FFA是诊断本病的较为常用的两种检查方法。OCT可以直接测量黄斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）；FFA发现黄斑中心凹旁毛细血管渗漏，荧光素的聚集形成花瓣样的图像，这两项检查对协助早确诊、早预防、早治疗有重要作用。本病常用治疗方法为，①糖皮质激素：如曲安奈德为一类人工合成、非水溶性含氟长效糖皮质激素，其作用机制为通过抑制花生四烯酸减少前列腺素释放，减少VEGF的产生，降低毛细血管通透性，稳定视网膜屏障[12]。曲安奈德可通过球后、Tenon、玻璃体腔注射等多种方式给药，其中玻璃体腔注射可获得最佳药物水平，并可规避全身使用糖皮质激素所致的不良反应，但可能引起眼压升高、感染、玻璃体腔出血、后发性白内障、视网膜脱离及视网膜毒性反应等[13]，尤其以眼压升高较多，部分患者可因药物不能控制眼压而行青光眼手术；②非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如普拉洛芬、双氯芬酸钠滴眼液，其与糖皮质激素的作用机制与化学结构不同，非甾体类抗炎药的分子结构无甾体环，其发挥抗炎作用的原理为抑制环氧酶，从而抑制前列腺素的合成，抑制白内障术后眼前段炎性反应，在白内障术前及术后均有广泛的应用[14-16]；③视网膜激光光凝：黄斑区格栅样光凝常用于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿的治疗[17-18]，能有效促进视网膜的水肿吸收，但其对视网膜外层的光感受器有一定损伤，目前激光光凝是否会造成视野缺损、黄斑光敏感度下降等问题一直存在争议[17]。黄斑格栅样光凝用于白内障术后黄斑水肿的研究尚少[19]；④抗VEGF药物：如雷珠单抗、康柏西普能抑制VEGF的表达，进而抑制眼部新生血管的形成，降低血管的通透性，减少血管渗漏，从而减轻黄斑水肿[20-21]，但价格昂贵，需要反复注射。本病属于祖国医学“视瞻昏渺”范畴，谢立科教授结合自己三十余年临床经验，提出本病的主要病变部位在“脾”，其发病与风热之邪有关，主要病理因素为“饮”，提出以健脾利湿为主，祛风清热、明目通络为辅治疗本病，取得满意疗效，现对其经验加以总结。

1 辨证多责之于“脾”

水不自行，赖气以动，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现，其发生与肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利有关，主要病位在肺、脾、肾。谢立科主任医师认为，凡眼科的结膜水肿、视网膜脱离、视乳头水肿、角膜水肿、CME、青光眼等，均可视为“水肿病”，而黄斑水肿由于其自身的特点以及部位的特殊性，其发病与“脾”最为相关，主要表现为以下三个方面：其一，黄斑位于眼底中央，中央属脾土；其二，黄斑的颜色为黄色，黄色由脾所主；其三，局部表现为水肿，“诸湿肿满，皆属于脾”，黄斑水肿乃脾病的病理特征。因此，谢主任认为眼底炎症早期，水肿最为常见，白内障术后黄斑水肿是水湿停聚于眼底的表现，辨证多责之于脾，脾失健运，水湿内停为本病的主要病机，治疗当以健脾利湿为主。

2 发病与风热之邪有关

风为六淫之首，虽属春令主气，但四季皆有。一般外感为病，常与他邪合而伤人，如风湿、风热、风燥之类，其中又以风热最为常见，故《素问·骨空论》云：“风为百病之始。”《素问·风论》云：“风为百病之长也。”风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位，《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之。”因此，谢主任认为白内障手术创伤以后，风热之邪容易乘手术切口的缝隙入侵人体。因此，白内障术后黄斑水肿与风热之邪入侵，邪正相博有关，治疗时当在健脾利湿的基础上，辅以祛风清热之法。

3 病理因素为“饮”

谢主任从中医基础理论出发，结合眼科专科特点，提出眼底渗出为痰，水肿为饮。饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。饮的形成，多与外感六淫，或七情内伤，或饮食不节等有关，导致脏腑功能失调，气化不利，水液代谢障碍，水湿停聚。饮为阴邪，易损伤脏腑阳气，致血失温运而水液停滞，水肿发生。饮遇寒则聚，遇阳则行，得温则化。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出“病痰饮者，当以温药和之”，故中医认为用温药振奋阳气，温化饮邪为其主要治疗原则。但谢主任认为，黄斑囊样水肿、弥漫性水肿是“饮”邪停滞于眼底目络，导致目络不通，主要表现为视力下降，眼底黄斑中心凹反光消失，其治疗当以明目通络为法，适当佐以桂枝等温通药温阳化气以助利水。

4 预防与调护

《黄帝内经》中指出“圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱”，未病先防，既病防变，其体现的“治未病”思想是中医学基础理论的重要内容。谢立科主任认为疾病的预防重于疾病的治疗。疾病的发生与人的饮食结构、生活起居、精神情绪等因素有关，这往往是导致疾病的内在因素。眼科许多眼底疾病与全身疾病有着密切的关系，如视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变等。研究表明[22-23]，糖尿病患者行白内障超声乳化摘除术会加重原有视网膜病变发展程度，即使超声乳化前未合并视网膜病变，术后黄斑水肿的发生率仍较高。因此，谢立科主任提出应将“治未病”的思想用于本病的治疗与预防。首先，医者在手术过程中应操作熟练，动作轻柔，这样既可以缩短手术时间，减少光对眼底的损伤，同时可以减少手术过程超乳能量和器械进出切口对眼造成的机械性损伤；其次，糖尿病患者白内障术后更容易发生黄斑水肿，应积极控制血糖等全身因素，术后应注重眼底检查以及时发现病变；再者，手术以后患者应注意从避风寒、慎起居，规律饮食，调畅情志等方面进行调治，预防本病的发生。如果患者术后出现视力下降，应警惕本病的发生，并积极治疗，防止迁延不愈，转变为慢性黄斑水肿，导致永久性视力损害。

此外，谢立科主任还提出对于术前未发现黄斑水肿而术后出现黄斑水肿的糖尿病病人，必须区分是糖尿病进展导致，或是白内障手术引起，谢主任认为FFA是较好的鉴别方法，二者均可表现为晚期黄斑区花瓣样高荧光，而糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿一般伴有其特征性的眼底改变，如微血管瘤、出血、渗出、棉絮斑等，但视乳头的渗漏相对少见，Irvine-Gass综合征则常伴有视乳头的渗漏，而没有微血管瘤、出血、渗出、棉絮斑等改变。此外，糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿常呈进展性，而Irvine-Gass综合征有一定的自愈性，多趋于好轉。

5 典型病例

赵某，女，81岁，2016年10月19日初诊，主诉：左眼白内障术后4周，伴视力下降1周。4周前患者曾于当地医院行“左眼白内障超声乳化+人工晶体植入术”，术后视力：右眼0.8，左眼0.6，1周前出现左眼视力下降并逐渐加重，遂就诊于中国中医科学院眼科医院。既往否认高血压、糖尿病等慢性病史。查视力：右眼：0.8，左眼：0.3，矫正不提高。眼底检查提示“左眼视乳头色淡红，A∶V=1∶2，黄斑水肿，中心凹光反射未见”，查：舌质淡红，边有齿痕，脉弦滑。OCT提示“左眼黄斑囊样水肿”（图1A，封四）。西医诊断为“左眼Irvine-Gass综合征，左眼人工晶体眼”，中医诊断为“左眼视瞻昏渺（脾虚湿泛证）”。治以健脾利湿，辅以祛风清热、明目通络，方选归脾汤合五苓散加减。具体处方如下：白术10 g、党参12 g、黄芪30 g、当归10 g、生甘草5 g、茯苓15 g、猪苓12 g、白术12 g、泽泻8 g、桂枝5 g、车前子（包煎）30 g、防风10 g、荆芥10 g、菊花10 g、地龙10 g，共14剂，水煎服，外点普拉洛芬滴眼液1日3次。2016年11月2日复诊，左眼视力提高至0.5。复查OCT：左眼黄斑区水肿明显好转（图1B，封四）。继服上方半月，2016年11月18日复诊视力恢复至0.6，黄斑水肿完全吸收（图1C，封四）。

综上，谢立科主任认为Irvine-Gass综合征在发病原因、发病部位、临床表现三方面有其特殊性，风热之邪乘隙上犯清窍，水湿停滞于眼底目络为本病的主要发病原因，治疗上当以健脾利湿为主，祛风清热、明目通络为辅，同时还应兼顾本病的预防与调护，方可收获良效。

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（收稿日期：2018-04-27 本文编辑：金 虹）