CAD/CAM三种修复方式对邻牙合缺损上颌前磨牙抗折性的影响

张静亚，方圆圆，邱晓霞，张 朋，翟晓阳，张三柯

1)郑州大学第一附属医院口腔科 郑州 450052 2)许昌市中心医院口腔科 河南许昌 461000

前磨牙因为解剖形态、位置和功能都比较特殊，在根管治疗后易发生折裂[1]。CAD/CAM由于操作简单，修复体边缘密合性精确，因此越来越广泛地应用于口腔修复领域。本实验应用CAD/CAM技术制作二硅酸锂基增强型玻璃陶瓷嵌体、高嵌体及全冠分别修复根管治疗后邻牙合缺损的上颌前磨牙，以研究不同修复方式对其抗折性能的影响；并通过与完整对照牙进行对比，探讨根管治疗后有无修复方式可使抗折性能恢复至完整牙水平，以期为临床修复方案设计提供参考。

1 材料与方法

1.1样本牙的收集和筛选收集半年内18～26岁患者因正畸拔除的上颌前磨牙115颗，从中筛选出32颗作为研究样本。要求：形态相似，单根且根尖发育完全，无牙体缺损、无牙根吸收、无隐裂。置于生理盐水中，室温保存。

1.2样本牙分组将32颗样本牙按随机数字表分为A、B、C、D组，每组8颗。用电子数显游标卡尺(精度0.01 mm)测量每颗样本牙的冠长、根长、冠宽、颈宽、冠厚、颈厚，结果显示：4组间以上指标差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3修复方法

1.3.1 CAD/CAM扫描样本牙 A组为对照组，不处理。B、C、D组在CAD/CAM机(德国Sirona公司)上扫描冠部牙体形态并存储，为后期冠部修复恢复原牙冠形态做准备。

1.3.2 根管治疗及邻牙合洞型制备 B、C、D组样本牙均从牙合面中央开髓，开髓洞大小以能建立进入根管口的直线通路为准，按照标准行完善的根管治疗后均统一制备成邻牙合洞型。要求：牙合面洞即开髓洞；邻面洞颊舌径约为近中边缘嵴宽度的1/3，颊舌壁平行，龈壁位于釉质牙骨质界(cementoenamel junction,CEJ)牙合方2 mm处。

1.3.3 牙体预备 牙体预备均在平行研磨仪(德国德固赛公司)调整下进行。B组(嵌体修复组)用Z350XT流体树脂(Filtek Flow，3M ESPE公司，美国)垫底充填窝洞，沿洞型缺损行牙体预备，远中壁厚度为2.0 mm，洞深3.0 mm，龈壁置于CEJ牙合方1.0 mm处，宽度为1.5 mm。C组(高嵌体修复组)垫底充填同B组，牙合面功能尖均匀降低2 mm，非功能尖降低1.5 mm，牙合面洞深2 mm，余同B组。D组(全冠修复组)垫底充填(方法同B组)后，牙合面均匀预备2.0 mm，去除轴面倒凹后均匀磨除各轴面使修复体边缘在CEJ牙合方1.0 mm处，保证360°高1.0 mm的牙本质肩领，宽度为0.8 mm。

1.3.4 修复体制作及试戴 采集B、C、D组各预备体光学印模，按照根管治疗前储存的完整牙冠形态恢复牙的外形。然后将数据传输至CAM研磨系统，使用UP.CAD二硅酸锂基增强型玻璃陶瓷瓷块(深圳爱尔创口腔技术有限公司)高温烧制。在样本牙上试戴，确保完全就位。

1.3.5 修复体的粘接 消毒修复体及样本牙预备体，修复体组织面用4.8 mol/L氢氟酸酸蚀60 s，冲洗吹干，硅烷偶联剂处理60 s后防尘静置。预备体粘接面用3.7 mol/L磷酸酸蚀釉质30 s、牙本质15 s，涂抹全酸蚀粘接剂(3M Adper Single Bond 2，美国)，光照10 s。调拌双固化树脂(可乐丽菲露DC CORE，日本)粘接，光照固化。

1.4抗折性能测试用浸蜡法使所有样本牙CEJ根方2 mm以下形成厚约0.3 mm的一层均匀薄蜡。用自凝塑料制作底面为正方形、顶面有一与水平面呈30°角斜面的包埋底座，将样本牙被蜡包裹的部分埋于底座中，要求牙体长轴与底座顶面的斜面垂直。待自凝塑料硬固后，拔出样本牙并刮净残留的蜡，将硅橡胶轻体注入包埋间隙内模拟牙周膜[2]，在硅橡胶凝固前去除溢出部分。将包埋好的样本牙试件固定在电子万能力学试验机上，加载位点为腭尖颊斜面三角嵴的中央，加载方向与牙长轴呈30°[3]，以1.0 mm/min的加载速度匀速静态加载，直至试件折裂。计算机全程记录加载数据及折裂载荷值，并观察折裂模式，折裂位于包埋平面及以上记为“可修复性折裂”，位于包埋平面以下记为“不可修复性折裂”。

1.5统计学处理采用SPSS 17.0处理数据，用单因素方差分析比较4组间折裂载荷值的差异，两两比较采用LSD-t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 4组折裂载荷值的比较A、B、C、D组折裂载荷值分别为(778.00±56.14)、(425.13±56.28)、(739.35±47.16)和(713.50±86.46) N，4组间比较，差异有统计学意义(F=52.061，P<0.001)；其中B组低于其他3组；其他3组间两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 4组折裂模式的比较A组7个样本牙腭尖折裂，其中5个折裂线位于包埋平面以上；1个位于CEJ处。B组8个样本牙都是腭尖折裂，其中4个折裂线位于CEJ以上1～2 mm；4个仅余留薄弱的颊侧壁，有3个折裂线位于包埋平面或以上，1个严重折裂至包埋平面以下2 mm。 C组8个样本牙均为腭尖折裂，其中5个折裂线位于CEJ以上1～2 mm处；3个累及髓腔，折裂线平齐包埋平面或以上。 D组7个样本牙均发生不同程度根折，其中5个折裂线位于CEJ以下1～4 mm，2个位于根尖处；有1个样本牙牙体组织未发生折裂，修复体发生了腭尖折裂。

3 讨论

牙体缺损修复方式的选择通常是基于牙体缺损窝洞的类型以及余留牙体轴壁的数目[4]。余留牙体轴壁的厚度代表了余留牙釉质和牙本质的量，且与剩余健康牙体组织直接相关[5]：余留健康牙体组织越多，牙体抗折强度越大。本实验中，嵌体/高嵌体修复组洞型预备后保证余留3个轴壁，且其厚度均≥2.0 mm。修复体厚度不足是导致修复体折裂的原因之一。Chen等[6]的体外实验显示，二硅酸锂基增强型玻璃陶瓷材料的抗折强度在厚度为0.5～3.0 mm时与其厚度呈正相关。临床上，修复体厚度2.0 mm基本可以满足咀嚼功能需要。本实验中加载处材料厚度均保证≥2.0 mm。

修复体与牙体之间的适合性是决定修复成功与否的重要因素。一方面，适合性过大、密合性不好容易产生边缘微渗漏，从而影响牙周及根尖周组织的健康；或者导致修复体松动、脱落等。另一方面，玻璃陶瓷的强度很大程度上需依赖于粘接来增加其最大断裂负荷，而适合性决定了粘接剂厚度，从而影响陶瓷修复体的抗折强度和挠曲度。董颖韬等[7]的体外研究显示，树脂粘结剂的厚度影响CEREC Blocs的断裂韧性值，其断裂韧性值随着粘接剂的增厚而降低，从而应力分布随受力改变，导致修复体产生裂纹。与传统铸造方式不同，CAD/CAM制作修复体可通过参数设置提高其精确度。本实验中，粘接间隙值设置为30 μm，与美国牙科协会(ADA)设定粘结剂厚度标准25～40 μm一致[8]。

在上颌前磨牙区，正常成年人的最大咀嚼力为263～343 N(男性)或218～298 N(女性)[9]。本实验结果显示，嵌体修复组折裂载荷值在4组中最低，为(425.13±56.14) N，表明3种修复方式均可以满足日常咀嚼功能需要。

为了达到较好的远期临床效果，修复后的后牙必须能够承受后牙区的最大咀嚼应力。而因为前磨牙比磨牙在咀嚼过程中更易遭受侧向力，所以修复后的前磨牙必须能抵抗强侧向力。该实验中高嵌体和全冠修复组折裂载荷均远大于400 N，可认为邻牙合缺损的前磨牙仍需采用覆盖牙尖的修复方式，以防止咬合过程中不当应力导致牙尖折裂的发生。这与曾被证实的观点“覆盖牙尖的冠部修复可以有效降低根管治疗后牙折的风险”[10]一致。

本研究结果显示高嵌体组、全冠修复组及对照组的折裂载荷值差异无统计学意义，说明高嵌体和全冠修复邻牙合缺损的上颌前磨牙时，抗折性能几乎可以达到完整离体牙水平。有研究[11]认为根管治疗后的牙齿通过覆盖牙尖的间接修复方式可以恢复其抗折强度。这可能由于以下因素：①二硅酸锂基增强型玻璃陶瓷高嵌体与牙本质弹性模量较接近，能有效降低牙本质-粘结剂-修复体界面的应力。②Mohammadi等[12]的研究结果显示，直接或间接粘接修复技术可以加强牙体组织内部强度。二硅酸锂基增强型陶瓷修复后使用树脂材料粘接，在粘接界面，粘结树脂与被氢氟酸酸蚀后的陶瓷表面可以形成强大的微机械嵌合，硅烷偶联剂的使用又进一步提高粘接性。良好粘接性能的获得使其固位以及修复体和牙体强度均大大提高。

高嵌体修复组折裂模式多为可修复性折裂，说明高嵌体修复降低余留牙尖高度后可防止严重折裂的发生，即折裂后仍可选用全冠或桩核冠修复使牙齿得以保存。此外，还发现二硅酸锂基增强型玻璃陶瓷嵌体/高嵌体修复后牙齿的折裂模式与完整牙齿相似，高嵌体修复组折裂强度也与完整牙齿接近，说明根管治疗后邻牙合面缺损的上颌前磨牙用高嵌体修复后可获得比较好的生物学性能。

全冠修复组牙体折裂均发生于根部，说明全冠修复改变了根管治疗后牙体受力的应力分布，起到了保护余留冠部牙体组织的作用,但根部成了较为薄弱的部位。本实验全冠修复组5个折裂位于根颈部，折裂线不规则，位于CEJ以下1～4 mm，其中有2个样本牙折裂线纵行至根尖处，可能是因为上颌前磨牙根部扁平，且根尖处中央凹陷，根管壁较薄。因此，作者认为全冠修复的牙齿折裂后难以进行再修复，这与王玉善等[13]在前磨牙邻牙合邻缺损洞型缺损修复研究中显示的“高嵌体修复后牙齿折裂模式优于全冠”的结果一致。

综上，对于根管治疗后邻牙合缺损的上颌前磨牙，CAD/CAM二硅酸锂基玻璃陶瓷高嵌体和全冠修复均可以恢复其抗折强度，其中高嵌体修复方式有利于再修复，可作为首选修复方式。

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