胃癌远端胃切除术后消化道重建手术方式选择研究

庞绍春 陈春雷 吴国忠

1.广东省湛江农垦中心医院，广东湛江 524002；2.广东省湛江市第二人民医院，广东湛江 524003

胃癌是临床最为常见的恶性肿瘤，随着近年来社会经济迅速发展，人们生活与饮食结构改变，该病的发病率呈逐年上升趋势。对我国胃癌高发区患者Hp检测显示其感染率超过60%，而Hp感染可引起胃黏膜慢性炎症，随着环境、饮食、吸烟、不规律生活节奏等因素导致黏膜上皮细胞异常增殖，成为胃癌诱发因素[1-3]。远端胃切除术是现临床胃癌治疗有效措施之一，根据病变部位不同又有切除全胃与切除部分胃之分，通过将病灶部位切除，或使其体积最大程度变小以达到治疗的目的[4]。但切除全胃或切除部分胃后，患者机体原有生理功能受到较大程度损伤，患者常见出现复发性溃疡、倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、贫血及营养障碍、癌症复发或转移等并发症，同时由于对消化道功能及结构的损坏，导致患者营养状况受到影响，以至于无法进一步给予化疗治疗，因此患者实施远端胃切除术后，消化道重建术意义重大[5]。

1 Roux-en-Y胃空肠吻合术

此术式被公认为临床胃癌远端胃切除术后较为理想的消化道重建手术方式，在徐泉等[6]对31例远端胃癌行Roux-en-Y消化道重建患者的临床资料进行回顾性分析的研究报道中，从其结果处显示，该组患者均为出现围手术期死亡病例，且未出现十二指肠残端瘘、吻合口瘘、输入空肠端梗阻、倾倒综合征等表现，31例患者中28例（90.3%）患者均于术后6个月自主进食每天3～4次，每顿餐量维持在150～400g；通过对患者血清指标检测显示，患者血红蛋白指数水平在110～150g/L左右，血清白蛋白则维持在38～50g/L；另外24例患者（77.4%）MRI数值恢复正常水平，或超过手术治疗前水平；采用胃镜检查显示，未出现反流性食管炎患者，存在残胃炎者3例，但临床症状表现无特异性；以此总结Roux-en-Y胃空肠吻合术应用于远端胃大部分切除后消化道的重建中意义重大，有助于恢复患者日常摄食水平，以此保证术后恢复的营养所需。另外有临床对存在Ⅱ型糖尿病远端胃癌患者采取该术式的治疗中显示[7-9]，Roux-en-Y胃空肠吻合术不仅可完成较好的改善患者消化道的作用，同时对患者血糖水平影响不大。在全球范围内，据相关调查指出，Roux-en-Y胃空肠吻合术在日本胃肠外科中更多被选择应用。Roux-en-Y胃空肠吻合术手术操作中，“Y”臂长度以38cm左右为宜，建议在操作前对患者空肠管径与术中选择的吻合器匹配度予以有效评估，减少因暴力套入，导致肠管等组织撕裂情况的发生，另外在实施套入前可选择对官腔内予以20～40mL生理盐水注射，以此达到扩张肠管的目的。Roux-en-Y胃空肠吻合术具有较高的应用价值，但其同时亦存在一定Roux潴留综合症表现，这可能与术中对患者空肠肠管横断处理有关。

2 非离断式Roux-en-Y重建术

在聂炜等[10]对251例行远端胃癌根治术后消化道重建治疗的研究中，采用非离断式Roux-en-Y重建术治疗的U-RY组80例患者手术时间长于BillrothⅠ式的B-Ⅰ组，但与BillrothⅡ式、Rouxen-Y吻合术两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），四组患者手术中的出血量差异无统计学意义（P＞0.05）；但U-RY组住院时间明显低于其他三组（P＜0.05），在营养指标的比较中，U-RY组患者机体甘油三酯、MRI指数同样优于其他三组（P＜0.05），并发症发生率低于其他三组，且十二指肠残端瘘、Roux-en-Y潴留综合征、倾倒综合征等均未发生，最终患者满意度较之其他三组高（P＜0.05），由该研究最终结论指出，非离断式Rouxen-Y重建术应用于远端胃癌根治术后效果显著，有助于更好的重建患者消化道，并减少住院时间，在此基础上不增加术中出血量与手术时间，但在术后营养支持、并发症发生率、患者满意度等指标中效果更佳，因此具备应用与推广价值。通过对该研究总结，其原因可能为，常规重建术对双排残端闭合器的应用后，肠管上下端蠕动进行闭合，而此时随着肠管内压力逐渐增大，导致进口端长时间处于承受压力状态。缝钉虽作为钛金属，但呈钉后可塑造为“B”型，为给予完全封闭处理，弹性较低，随着肠腔内压力增加，“B”型最终可变为“C”型，促进其脱落。非离断式Roux-en-Y重建术中7-0丝线虽其闭合强度较之钛钉差，但通过打结处理后，具有较好弹性，且牢固，即便随着近端空肠的压力增加亦不会出现断裂、松弛。在有关报道中指出，使用6排缝钉闭合空肠，通过内镜予以检查显示，无再通者，最终达到理想治疗效果。在熊少刚[11]的研究中指出，空肠间置术术血清ALB指标水平要高于非离断式Roux-en-Y重建术，但二者对患者应激反应指标比较中差异不大，且在重建治疗后倾倒综合征、反流性食管炎发生率的比较中，空肠间置术治疗患者明显较低于非离断式Roux-en-Y重建术。由此提示空肠间置术对治疗中并不会对患者机体应激反应增加，并可为患者围治疗期营养提供重要帮助，以此减少了相关并发症的发生风险。另外空肠间置术重建治疗后倾倒综合征、反流性食管炎发生率低于非离断式Roux-en-Y重建术（P＜0.05），但两组感染、吻合口瘘、滞留综合征差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因可能与术中对空肠系膜损伤较少，且对于患者肠壁神经传到、肌肉运动功能最大程度完好保存正相关，为患者术后营造具有较好储存、运输功能的代胃能力，随着患者术后得到足够的营养支持，借此减少了并发症的发生。在两组生活质量的比较中显示，非离断式Roux-en-Y重建术有助于提升患者术后生活质量水平，分析原因可能为，非离断式Roux-en-Y重建术对患者并发症的有效减少，对患者心理困扰表现起到了消除、减轻的作用，随着诸多不良因素的减少，患者逐渐自发积极面对生活，以此生活质量评分高出空肠间置术患者[12]。在正常情况下，接受胃癌手术的患者均需进一步给予化疗消除病灶，在本次研究结果中，非离断式Roux-en-Y重建术化疗后并发症发生率明显低于空肠间置术，以此分析本研究认为，化疗治疗中患者对营养需求较高，而非离断式Rouxen-Y重建术治疗后营养摄入较之非离断式Rouxen-Y重建术患者差，因此患者消化系统对化疗药物毒副反应的耐受力不足，因此加重了反流性食管炎等相关不良反应的发生，严重者甚至出现异常、严重消瘦无法完成化疗治疗[13]。

3 BillrithⅠ与Ⅱ式胃十二指肠吻合术

该术式在远端胃切除术后消化道重建中应用较多，其优势通过总结表现在可对患者正常解剖结构、功能予以保持，也就是说食物在进入患者十二直肠内，可于胆汁、胰液、十二指肠液等充分混合。在栾烔地等[14]对近十年有关远端胃癌根治手术后消化道重建方法的文献资料检索研究中显示，BillrithⅠ式胃十二指肠吻合术在胃癌根治术后优势显著，如操作简便，更加符合人体胃肠道正常生理解剖，但同时其劣势表现在该术式受肿瘤病变大小、幽门受侵程度有直接影响，相比更加适用于幽门未经受侵的远端胃癌患者中。PPG重建在BillrithⅠ式胃十二指肠吻合术中属于特异性类型，于90年代由日本学者所应用，在部分前瞻性研究中指出，PPG重建技术较之传统BillrithⅠ式胃十二指肠吻合术治疗，PPG重建应用于减少患者术后倾倒综合征中更具优势。并提示对于存在十二指肠溃疡患者消化道重建中，传统BillrithⅠ式胃十二指肠吻合术相比出现吻合口溃疡的相关并发症发生率偏高，对于存在胃窦癌的患者则不适宜采用BillrithⅠ式胃十二指肠吻合术治疗，否则可能存在治疗效果欠佳，同时经复发后，失去而此手术干预的机会[15]。故此提示BillrithⅠ式胃十二指肠吻合术存在术后吻合口张力偏大的不良表现，因此建议术中对十二指肠腹膜的游离时尽量减少吻合口张力。BillrithⅡ式胃十二指肠吻合术其重建优势主要体现在对处于进展期的胃窦癌切除、淋巴结清扫效果较好，术中可对较长十二指肠球部予以有效切除，以此完成最大程度的根治目的[16]。对胃空肠的吻合在避免吻合口张力中效果较好，因此减少了术后并发症的发生。较之BillrithⅠ式胃十二指肠吻合术，Ⅱ式对于术后食物通路则不符合与正常人体生理状态，且Ⅱ式在术后更易出现倾倒综合征，术中通过对输入襻与输出襻间未行侧吻合，故术后患者易出现肠液或单支反流，发生残胃炎表现，因此建议实施手术中需严格注意吻合口扭曲表现，将输入襻与输出襻间方向予以反复确认，而对于胃的大部分切除时，需更加注意避免牵拉过度所致的脾包膜撕裂[17]。

4 空肠间置术

较之BillrithⅠ式胃十二指肠吻合术，空肠间置术具有预防患者术后胆汁反流性残胃炎及食管炎等发生率。在郭胜添[18]对60例行远端胃大部分切除术患者设为研究对象的报道中，从该研究结果处可见，通过将应用残胃—十二指肠—连续性空肠间置术20患者设为A组，将应用Bill rothⅠ吻合术20例患者设为B组，Roux-en-Y吻合术20例则设为C组，对三组患者为期6个月～1年Visick分级显示，A组较之B组差异不显著，A组与C组相比差异显著，即残胃—十二指肠—连续性空肠间置术应用于胃大部分切除术后消化道的重建中，安全性与有效性更高，有助于患者消化道功能快速恢复，减少胆汁反流现象[19]。但于远端胃切除术后，空肠间置术的消化道重建，其中特别是空肠袋间置术手术操作更加繁琐，手术所致的吻合口亦较多，而空肠袋、残胃吻合更需采用手工缝和，以此在手术时间上更长，术后出现吻合口相关的并发症发生率更高，吻合口的溃疡风险则更高。故建议临床选择此方案实施中需对患者手术适应症严格把握，对存在体质较好的患者、不伴有基础疾病的Ⅰ～Ⅱ期胃癌患者可选择此术式。

5 小结

胃癌远端胃切除术后消化道重建术的选择需根据各重建术的特点、患者机体表现、疾病表现等综合评估。Roux-en-Y胃肠道吻合术、非离断式Roux-en-Y重建术、BillrithⅠ式与Ⅱ式胃十二指肠吻合术、空肠间置术临床治疗中均具备其术式的特异性优势，而与之伴随的同样存在一定劣势表现，因此酌情选择意义重大。当然本次研究仅阐述如上五种重建术，缺乏全面性，故建议进一步对相关资料进行检索进行全面、大数据指标阐述，为临床患者胃癌远端胃切除术后消化道重建术的选择提供更加准确的参考依据。

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