采用结构-过程-结果三维质量评价模式实施对膀胱造瘘术患者延续护理的实践

胡志英

内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古包头 014060

所谓延续护理是指针对不同患者，通过一系列保健护理项目的设计，为患者术后身体机能的恢复提供保障的一项延续性保健服务项目[1-2]。鉴于此，本研究以结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，以膀胱造瘘患者为例，探索膀胱造瘘术后病人延续护理具体实施方法，并评价其实际应用效果。

1 Donabedian结构-过程-结果三维质量评价模式

上世纪六十年代末，Donabedian通过对医疗后续保障服务的探索发现：采用结构一流程一结果的三维综合评价模式对于改善术后患者身体机能的恢复有一定的促进作用。结构，指的是延续护理服务机制的具体流程，包括后续护理服务项目组成所需的组织类架构、物力资源以及医疗设备资源的配置等；与此同时，在结构-过程-结果三维质量评价模式问题中描述的过程是指，应用于实践的结构特性的要素，即能够让患者直接或间接地接受了医疗信息，以及其他辅助活动[3-4]。最后，结构-过程-结果三维质量评价模式中的结果是过程的结果，即延续护理的实际应用效果。一直以来，各个地区医疗机构为了提高护理服务的质量，都在不断协调控制医疗服务的结构、过程和结果三者之间的关系。

2 Donabedian结构-过程-结果三维质量评价模式实施的应用方法

2.1 构建膀胱造瘘患者的延续护理方案

首先，结构-过程-结果三维质量评价模式的定义是基于结构的概念框架，其次是要选择以及阅读国内外膀胱造瘘术患者的后续护理相关文章；本文对膀胱造瘘的后续护理机制过程及效果进行了分析，并作为实际延续护理项目架构的主要模型依据。其次，通过对膀胱瘘患者病情的综合分析结果，构建膀胱瘘患者随访护理的初级治疗方案。再次，在实际调查中，我们咨询了10位与膀胱瘘有关的医学专家，并继续修改和补充该计划。医疗专家严格要求提供基本医疗设施，增加服务场所的建立，并重新整合可与医院联系的资源。对膀胱瘘患者随机接触的频率次数进行讨论，并在随访中对教育健康讲授进行了一系列的修改。

2.2 制定延续性护理管理责任体系

从当前Donabedian结构-过程-结果三维质量评价模式的组成结构来看，延续护理团队成员主要包括：师范护理类专业硕士3名，主要负责护理质量监督，以及延续护理计划和干预；放射肿瘤学主治医师1名，主要负责延续护理方案的制定；延续性护理辅导员1名，主要进行对师范护理类专业硕士工作上的协助；3名护士（均为主要从事营养专业学科的护士）[5-6]。

2.3 延续护理项目的结构综合评估

2.3.1 医院环境及可获取资源评估 各个地区医疗卫生设施建设要求：必须具有完善的膀胱疾病诊疗服务，与此同时，还应当建立延续护理办事处以及服务中心，并组建系统化的后续医疗专业的跟踪体系。同时，各个地区医疗机构应当定期组织相关专家进行“健康讲座”，传达各种护理知识。开展公益活动的同时，也提供延续医疗的相关服务咨询[7-8]。

2.3.2 延续护理服务人员筛选 护理专业相关从业人员应当具备与膀胱造瘘相关的5年以上工作经验，并具备本科及以上学历，以及拥有良好的沟通能力。

2.3.3 患者的一般特征和疾病特征评价 在本研究中，笔者以功能恢复性疗法为主的膀胱造瘘患者，由于治疗过程较为复杂，通常采用个性化健康指导方案进行辅助治疗。不仅如此，在干预的过程中，我们需要加强对服务人员的健康教育指导，以此能够在一定程度上促进术后患者的病情恢复。

2.4 进行护理过程评估

一般而言，延续护理过程评估应当对其制定详细的工作流程：从术后患者出院开始算起，每周对患者的恢复情况进行评估，同时对患者生活质量进行基本水平进行调查，加强出院常规宣传教育模式。

2.4.1 干预模式 加强护士电话的定期常规随机访问，也需要对患者进行不定期心理健康检查。与此同时，根据不同患者的住院时的恢复情况，对不同患者制定不同的病情恢复方案，以及安排术后患者的复查次数。

2.4.2 健康教育恢复指导的着重点 （1）监测和管理疾病[9]：告知患者放射性膀胱炎、放射性皮炎和各种问题。疼痛：患者评估疼痛等级。疲劳：积极帮助患者缓解手术后身体和心理上的痛苦，通过指导患者进行科学有效的身体机能恢复性运动，以此改善患者的睡眠质量。（2）药物管理[10]：从心理上暗示按时服药的重要性。不仅如此，患者在口服药物初期可能会出现一系列的不良反应，如频繁使用他克莫司胶囊可能会出现呕吐、食欲不振等现象。此时，就应当在药物管理上对患者进行控制和管理。（3）饮食方面的指导[11]：对于膀胱造瘘已基本痊愈的患者，教导患者进行规范性饮食。与此同时，患者不应该吃辛辣的食物和饮品，而且杜绝吃得太快、太热。如果患者的主要状况为难以下咽，可能的原因是进食困难，需要及时回院处理。（4）帮助病患的沟通交流[12-13]：电话随机访问以及面对面交流过程中，鼓励病患流露其内心的情感，积极主动的参加社会交流的活动等。并且请膀胱结肠造瘘手术康复协会“明星”，给予一些帮助，起到鼓励患者和其他病友的作用，让你的室友在治疗的过程中积累了一些经验，学会积极的应对方式。患者家属应定期与家属联系，指导家庭成员对患者的感受表示同情，以此增强了患者与疾病抗战的信心，加快术后患者的恢复。

2.4.3 干预发展 对于膀胱造瘘治疗后出院的患者，如要进行进一步的跟踪治疗，根据不同患者的恢复情况，主治医师应当制定不同的治疗方案。与此同时，在进行延续护理过程中评估患者心理，并根据不同患者的心理情况，制定相关恢复和康复计划。不仅如此，当患者出院后，主治医师也应当通过电话随访，完成对患者的健康教育和康复锻炼指导。并且在随后的治疗时间里，如有发现一种反复出现的现象或合并严重病例需要住院患者，应立即联系相关主治医师进行治疗[14]。

2.4.4 干预时间与频率 在结构-过程-结果三维质量评价模式实际应用过程中，如术后患者在3周内出现病情恶化或者病情没有得到预期好转，患者应当立即联系主治医师，并尽快回院接收治疗。对于那些需要回到医院接受化疗的患者，也会重新制定相关治疗方案，以及治疗手段。与此同时，术后患者恢复的主要健康教育以及康复运动主要集中于出院后2个月内，复查频率大致维持在干预治疗1个月后一周1次，时间大约是15 ～ 20min。另一方面，手术治疗康复出院后，三周内的复查频率约1周1次，每次复诊时间大约持续8min左右，整个复查周期大致持续三个月。患者的治疗时间为30 ～ 50min。如果患者出院后1个月后返回医院，干预频率将改为为1周一次，相关具体的干预时间以及频率应当根据主治医生的意见进行制定[15]。

3 Donabedian结构-过程-结果三维质量评价模式实施的应用效果

为评价结构-过程-结果三维质量评价模式实施的实际应用效果，笔者在2016年6 ～ 11月，对298例膀胱造瘘术治疗为主的出院患者进行了延续护理。通过对膀胱造瘘术后治疗患者的随机采访，笔者发现通过延续护理能够有效改善患者术后身体机能恢复水平，尤其是针对患者术后健康状况、身体机能、食欲状况等方面能做出积极改善。

不仅如此，笔者对膀胱造瘘术后患者出院后的其他方面也进行了较多关注：术后身体机能的变化、术后伤口的护理、日常饮食管理以及用药管理。通过Donabedian结构-过程-结果三维质量评价模式的实施，上述患者症状均得到了明显的改善，患者更加注重保持良好的日常生活和饮食习惯。与此同时，虽然大多数术后患者没有明确表示需要在心理上得到关怀，但笔者在延续护理实践过程中通过与术后患者的交流发现，大多数患者对这种定期与医务人员交流的护理服务给予了积极评价，这种具有人文关怀的医疗精神，能够在一定程度上促进术后患者的病情恢复。

最后，对于未来延续护理的发展与展望，笔者认为：一方面，医院管理者应当加大对重症患者延续护理工作的投入，针对不同患者的病情和病史，制定相应“个性化”医疗护理方案。并建立和完善各个病症患者的延续护理干预内容以及科学有效的病情监督体系、开发患者病情资料采集工具。另一方面，建立膀胱造瘘术后患者终身性疾病追踪系统，通过现代化信息采集工具，及时了解病人病情的最新情况，以此增强了患者与疾病抗战的信心，加快术后患者的恢复。

[1] 覃喜香，彭铁立，刘均英，等.结构—过程—结果三维质量评价模式在食管静脉曲张破裂出血行内镜套扎术后患者延续护理中的应用[J].现代临床护理，2017，16（4）：44-49.

[2] 王丹，吴柳，张小冯，等.结构-过程-结果三维质量评价模式应用在COPD患者延续护理中的效果[J].中华现代护理杂志，2016，22（2）：156-159.

[3] 朱文儿，邵海燕，ZhuWen'er，等 .结构 -过程 -结果三维质量评估方案在闭合性跟腱断裂患者延续护理中应用的效果[J].中华现代护理杂志，2016，22（11）：1537-1541.

[4] 杜文玉，雷启蓉，周锡平.结构-过程-结果三维质量评价模式在银屑病延续护理中的运用效果[J].临床护理杂志，2016，15（6）：24-26.

[5] 邱嵘，花芸，周倩，等.采用结构-过程-结果三维质量评价模式实施产前体质量管理的实践[J].中国实用护理杂志，2015，31（29）：2197-2201.

[6] 崔金锐，陈英.Donabedian结构过程结果模式在护理敏感性质量指标构建中的应用进展[J].护理研究， 2015（7）：769-772.

[7] 刘敏杰，张兰凤，刘谆谆，等.采用结构-过程-结果三维质量评价模式实施延续护理的实践[J].中华护理杂志， 2015，50（1）：74-78.

[8] 黄英，王媛，罗文坚，等.结构-过程-结果三维评价模式在急性心肌梗死急诊抢救中的应用[J].护理研究，2017，31（25）：3174-3176.

[9] 刘敏杰，张兰，凤叶赟.结构-过程-结果模式在护理质量评价中的应用进展[J].中华护理杂志，2013，48（4）： 371-374.

[10] 黄蜀黔，胡细玲.采用三维质量结构评价模式实施初始基础胰岛素患者个案管理的实践[J].护理实践与研究， 2017，14（14）：129-131.

[11] 马楠楠，程雪涛，刘国莲，等.基于三维质量结构模式的社区产后家庭访视护理质量评价指标体系构建研究 [J].中国全科医学，2016，19（19）：2246-2251.

[12] Lee WL，Chen CW，Chen TH，et al.The relationship between consumerorientation service value，medical care service quality and patientsatisfaction：the case of a medical center in Southern Taiwan[J].Afr JBus Manage，2010，4（4）：448-458.

[13] 王海燕，宋秀玲.延续性护理干预对膀胱癌术后膀胱造口患者生活质量的影响[J].护理实践于研究，2016，13（22）：11-14.

[14] 赵艳华.延续性护理对膀胱癌腹壁造口术后患者负性情绪和生活质量的影响[J].实用临床医药杂志[J].2016，20（6）：64-66.

[15] Glenn Gardner，Anne Gardner，Jane O’Connell.Using the D onabedian framework to examine the quality and safety of nursing service innovation[J].J Clin Nurs，2014，23（1-2）：145.