经输尿管镜结合钬激光在肝内外胆管结石切开取石术中的应用体会

王茂强 黄焕基 焦万才 陈正修 何灵生 王建宇

广东省东莞市凤岗医院外一科，广东东莞 523695

对行肝内胆管切开碎石取石术的患者，其术后发生结石残留的并发症高达30%～50%，但随着我国医疗技术的不断发展及内镜在手术治疗中的不断完善和广泛应用，使得结石残留的情况已经降至2.4%～10.0%[1-2]。“取尽结石”既是肝胆管取石手术的关键，也是治疗的难点，纤维胆道镜昂贵且维护成本高，易损坏，一般基层医院难以承受[3]。结合本院在无胆道镜的情况下，笔者在对从2012年起在我院进行肝内外胆管切开碎石和取石的26例患者进行研究，其效果非常显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共26例，男16例患者女10例；最大年龄65岁，最小31岁，平均42.3岁。所有患者均有腹痛、黄疸等胆道病史患者并发胆源性胰腺炎8例，经CT及B超检查后发现17例患者为单纯性胆总管结石，9例患者均有合并肝内外胆管结石且伴有不同程度的扩张。入院后21例予抗感染等治疗情况稳定后1周手术，4例因并发急性化脓性梗阻性胆管炎、1例并发胆源性胰腺炎保守治疗加重急诊手术，对患者均采用输尿管镜进行检查，采用钬激光进行碎石或取石钳进行取石，术后对患者放置T型导管进行引流，1月后造影及B超检查均未见残存结石。

1.2 器械

狼牌输尿管镜及肾镜（8.0/12.5F李逊微创肾镜）患者狼牌取石钳患者科医人钬激光患者液压灌注泵患者显像系统。

1.3 治疗方法

取气管插管全身麻醉，常规消毒铺无菌巾单。

1.3.1 开放法 取右侧腹直肌旁切口，长约10.0cm，术中均切除胆囊后，确认胆总管后予胆总管两侧小圆针丝线缝1针做悬吊，尖刀切开胆总管前壁约1.0～1.5cm，使用取石钳将肝总管、一级肝管结石进行取出，并将输尿管镜通过侧腹直肌旁作的切口进入至胆总管。遵循见腔入镜原则，一旦镜头进入至含有结石的各级肝内胆管后，应立即将液压灌注泵进行连接，由于生理盐水的流动速度快，压力大，因此能将结石通过胆管的切口冲出，这时助手应通过吸引器将盐水及碎石从患者的腹腔中吸引出来（或者取石钳钳出）。如遇粘连、结石大而硬的情况，可通过将将钬激光插入（能量5～10焦），将光纤对准需要切碎的结石，使用钻孔法将结石击碎到大小为2mm左右的小结石。结石击碎后可通过生理盐水将其冲出。然后检查胆总管下段有无结石，检查方法可采用输尿管镜由肝胰壶腹括约肌进入至十二指肠中，而肝胰壶腹括约肌呈星形或者三角形，因此，输尿管镜在通过括约肌后可发现管腔变大，证明镜体已进入至十二指肠内。若发现胆总管下段有结石，则可通过钬激光击碎或者取石钳取出。对位置较低的结石，可直接将结石推进至十二指肠，而且由于括约肌的张力不大，多数情况下使用流水便可将开口冲开，使镜体在直视状态下便可直接进入至十二指肠。对开口狭窄而使得镜体不能进入十二指肠的情况，应通过在开口处插入F5的输尿管导管，镜体可通过导管进入至肠内。对于矮胖的患者，由于肋弓阻碍了镜体的后摆空间，因此需要对胆总管的切口向下进行延长，甚至还要对十二指肠的侧腹膜进行切开，然后将胆总管的下端向上提才能进入十二指肠内[4]。一般通过改变体位可予顺利进入肝内外胆管及十二指肠。

1.3.2 双镜联合法 常规进行腹腔镜胆囊切除后，确认胆总管及其位置，予胆总管正上方腹壁位置做一纵行长约1.0～1.5cm皮肤切口，予P-V鞘（经皮肾穿刺鞘）穿刺进腹并予穿刺进入胆总管后，予输尿管镜经该穿刺鞘进入胆总管，通过改变上下体位并遵循见腔入镜原则，一旦镜头进入至含有结石的各级肝内胆管后，应立即将液压灌注泵进行连接，由于生理盐水的流动速度快，压力大，因此能将结石通过胆管的切口冲出，这时助手应通过吸引器将盐水及碎石从患者的腹腔中吸引出来（或者取石钳钳出）。如遇粘连、结石大而硬的则用钬激光（能量5～10焦）使用钻孔法将结石击碎到大小为2mm左右的小结石。结石击碎后可通过生理盐水将其冲出。然后检查胆总管下段有无结石，检查方法可采用输尿管镜由肝胰壶腹括约肌进入至十二指肠中，而肝胰壶腹括约肌呈星形或者三角形，因此，输尿管镜在通过括约肌后可发现管腔变大，穿过括约肌则可见管腔变大，且可见宽大的十二指肠邹襞，证明进入十二指肠[5]。对位置较低的结石，可直接将结石推进至十二指肠，而且由于括约肌的张力不大，多数情况下使用流水便可将开口冲开，使镜体在直视状态下便可直接进入至十二指肠。对开口狭窄而使得镜体不能进入十二指肠的情况，应通过在开口处插入F5的输尿管导管，镜体可通过尿管进入至肠内[6]。对于矮胖患者，肋弓阻挡了镜体后摆空间，将患者调整上下体位，采取头低脚高位置，或将胆总管下端上提方能顺利入十二指肠，一般通过改变体位可予顺利进入肝内外胆管及十二指肠。

2 结果

对在我院接受治疗的26例需进行肝内外胆管取石术的患者采用输尿管镜结合钛激光进行治疗后，所有患者的手术均成功，成功率达到100%；患者的手术时间为0.7～2h，平均时间为（1.23±0.25）h；患者的住院天数为 6～ 11d，平均住院天数为（9.15±0.12）d；患者在术中的平均出血量为（46.35±11.42）mL，术后排气时 间 为（56.22±26.04）h，术 后 胆 红 素 指 数 为（35.14±10.36）umol/L，术后镇痛药物使用率为19.23%（5/26）；出院后，通过对患者进行2个月的随访发现，所有患者均无血尿等泌尿系统疾病及其它任何不良反应的发生。

3 讨论

对行胆总管切开碎石取石的患者，术后肝胆管内有残留的结石位常见的并发症。传统治疗方式主要为医生用手或者胆道探子进行取出[7]。再用红色导尿管冲洗胆道，实际操作中很难明确胆管内部情况，尤其是肝内胆管情况和乳头附近胆管情况，容易残存结石，亦容易在用胆道探子探查过程中形成假道，使用胆道镜进行肝内外胆管的碎石和取石，具有较高的临床应用价值，而且该项技术的应用延伸了医生在术中的眼睛，更能清除认识到胆道内的具体情况[8-9]。

笔者通过将输尿管镜代替胆道镜取石，在实践中发现有不少优点：（1）操作更加方便，可进入直径超过3mm的四级胆管；（2）比软镜的灵活性更高，更容易改变进镜方向；（3）输尿管镜开口更利于器械进出，有一个更大的工作通道，连上灌注泵后，通过生理盐水的冲洗，使视野更加清晰，更有利于冲刷碎石。（4）在输尿管镜的作用下，使用取石钳进行取石，比在胆道镜的作用下取石更加方便快捷，且所需空间也小。在遇到大结石时，可采用钬激光或其他常用碎石工具进行碎石，如弹道碎石、超声碎石相比，钬激光具有胆道止血作用，掌握碎石能量，结合输尿管镜可以做到定位精确、损伤小、便于操作等优点[9]。理论上灌注冲洗压力不能超过20cm H2O，以免胆道血液回流致逆行感染，在实际操作中因胆管扩张液体回流可降低灌注液对胆道的压力，曾有报道推荐压力控制在30～50 H2O，故操作时压力控制在30H2O以内[10-12]。因为组织的组成成分主要为水，而钬激光在水中又具有很高的吸收系数，因此，能量主要集中在表层，对于直径为1mm的血管也可以进行止血。钬激光为能量碎石，理论上容易烧伤胆管黏膜，但实际操作中使用能量5～10焦，发现胆管黏膜并非我们想像的那么脆弱，只要对准结石进行操作，钬激光不直接击到黏膜即可避免胆管损伤，还可起到胆道黏膜出血止血作用，特别是胆道结石较硬时很容易击碎，故不容易损伤黏膜[13]。输尿管镜为硬镜，不能弯曲，对胆道的顺应性相对较差，肥胖者因切口较深增加了探查难度，这就要求了在对患者进行手术的时候，操作医生应具有较强的镜头控制能力，否则极易造成穿孔和大出血等严重损伤[14-15]。输尿管镜与胆道镜相比有多个优势：价廉、耐用、操作灵活，使用钬激光碎石，是受输尿管结石钬激光碎石启发，可明显提高取石效率，资源共享，充分利用现有资源，在缺乏胆道镜的基层医院不失为一个经济有效的方法。

通过本次研究发现，使用输尿管镜结合钛激光对患者进行肝内外胆管切开碎石取石，能有效地提高手术的成功率，提高患者的预后效果，且能有效地降低患者在术后不良反应的发生率，提高了手术效果及安全性，值得推广并应用。

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