腹股沟疝无张力修补术后正常表现及早期并发症的影像学特征

姜波 余玮 李厚彬

（富顺县晨光＜第三人民＞医院放射科 四川 自贡 643200）

腹股沟疝是临床常见的腹壁疝，手术仍然是目前唯一有效的治疗方法。腹股沟疝无张力修补符合人体解剖生理，操作简单、术后恢复快、并发症少，已成为目前外科治疗的主要方法。笔者通过4例腹股沟疝无张力修补术后临床表现为正常患者的影像观察以及20例术后早期并发症患者影像资料的回顾性分析，总结其术后正常表现及早期并发症的影像学特点，探讨MSCT和MRI在腹股沟疝修补术后早期并发症诊断中的价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

搜集2012年1月-2016年1月在我院行腹股沟疝无张力修补术后（1月内）因各种原因行腹部影像检查患者的临床和影像资料共24例。其中无早期并发症组4例，均为男性，年龄36～70岁，疝修补术区并无特殊不适，1例为平片式无张力修补，1例为疝环充填式无张力修补，2例为腹腔镜腹膜前间隙修补，术后因怀疑胰腺炎，泌尿系结石、阑尾炎等其他原因而行腹部影像检查。早期并发症组20例，男性14例，女性6例，年龄45～82岁，平均58岁，均以术后疼痛、腹股沟包块、阴囊肿大或坠胀不适为主要临床表现。

所有病例在疝修补术前临床及相关影像学检查检查均排除斜疝嵌顿，其中8例疝修补术式为疝环充填式无张力修补（聚酯网塞+轻量聚丙烯成形补片），8例为平片无张力修补术（单层聚丙烯成形补片），4例为腹腔镜腹膜前间隙修补（双层大孔聚丙烯补片）。

1.2 检查方法

西门子Definition 64层螺旋CT，成像参数：120KV，200～250mAs，64×0.75mm采集方式，层厚1.0mm，重建间隔1.0mm。患者取仰卧位，1次屏气完成全腹或下腹扫描，增强对比剂为碘海醇（300mgI/ml），用量80～100ml，注射速率为3.0ml/s，动脉期延迟30s，静脉期延迟70s。

飞利浦Achieva 1.5T成像仪，8通道体部线圈。成像序列包括轴位SE T1WI、T2WI，冠状SE-FS T1WI、T2WI，层厚8mm，层间距0.8mm。DWI层厚、层间距均与常规序列相同（b值为0、800s/mm2）。增强扫描为T1-Thrive序列，层厚4mm，层距2mm，对比剂为Gd-DTPA，总剂量15ml，注射速率为2.0ml/s。

1.3 图像分析

两位具有腹部影像诊断经验的放射科医师对所有患者的影像资料进行分析，根据不同的术式和植入材料选择，着重对术后腹股沟区的解剖层次，腹股沟肿块与残留疝囊、精索、植入补片及网塞的空间关系，有无疝复发等进行综合观察和分析。

2.结果

无并发症组4例，影像表现为术区结构层次清楚，无明显水肿，术中植入聚丙烯补片在CT上表现与肌肉软组织相近的线状影，植入网塞表现为边界清晰的软组织影，腹股沟内环未见明显水肿，植入补片周围或残留疝囊内可有微量积液。术后早期并发症组20例，其中切口感染2例，CT表现为腹壁软组织肿胀，增强不均匀强化。腹股沟感染4例，CT表现为腹股沟区肿块，脓腔、残留疝囊或腹股沟管内积液、积气，腹股沟管内环及残留疝囊壁水肿、增厚。血清肿12例，CT和MRI表现为残留疝囊内积液，阴囊肿大，精索及精索血管增粗迂曲，增强后疝囊壁轻度强化，腹股沟管探查或阴囊穿刺引流出淡红色液体；补片周围积液2例，MRI显示补片与腹前外侧壁之间有液体信号分布，其中1例伴有补片皱缩。20例中，除1例腹股沟蜂窝组织炎初次CT误诊为疝复发外，其余均正确诊断。

3.讨论

尽管无张力疝修补术后并发症的发生率较传统术式已显著降低，由于植入材料的生物相容性问题以及外科手术操作的影响，术后仍可能出现系列并发症，主要包括：术后疼痛、感染，血清肿、手术周围区域组织结构损伤，疝复发，补片对周围组织的侵蚀粘连，瘘道形成，胃肠道功能紊乱等，多数在术后早期（1月内）即可出现，早期发现、及时干预对术后并发症防治具有重要意义[1]。

3.1 常用疝修补材料的影像学特点

目前常用的无张力疝修补材料主要有以下三种：聚丙烯（PP）、聚酯（PE）、膨化聚四氟乙烯(e- PTFE)。PP补片组织相容性好，耐感染能力强，厚度仅约1mm，是目前外科最为常用的植入体之一，在CT上密度与肌肉软组织相近，若不仔细观察则较容易忽略。PE补片柔韧性好，密度与PP补片相似，抗张力能力较弱，常应用于疝环充填式修补，将补片卷折或成型聚酯网塞覆盖于腹股沟内口，CT上表现为圆形或橄榄形软组织密度影。e-PTFE补片与腹膜、肠管等腹腔脏器接触不易形成粘连，但耐感染能力差。在CT上e-PTFE补片呈高密度，较PP和PE材料更厚也更易识别。在MRI各序列中，e-PTFE、PP和PE材料均为低信号，而近年开发“负荷有铁离子”的PP补片，在MRI各序列上均能清楚显示，初步实现了补片的可视化成像。

3.2 疝修补术后腹股沟区的动态影像变化和早期并发症的影像学特点

本组资料中，无并发症组术后影像表现为术区组织结构清晰，均无明显水肿，术中置入物周围及残留疝囊内可有微量积液，术后1周左右可逐渐自行消退。上述几种无张力疝修补术式中，腹腔镜下疝修补手术的创伤最小，积液主要局限于疝囊并不与其他腹腔间隙相通，而开腹术式患者的腹股沟区的组织水肿程度更重，腹腔间隙内及残留疝囊积液则分布更为明显。

感染是临床常见的术后早期并发症。CT和MRI准确评估感染累及范围及程度，对指导临床治疗具有重要意义。浅层感染常表现为切口及周围腹壁软组织肿胀。深层感染时，除腹壁肿胀以外，CT和MRI常显示腹股沟区包块，脓腔内有较多炎性分泌物时可有分隔、积液和气泡显示，增强扫描呈轻-中度强化。

在腹股沟疝修补手术操作中，当疝囊与邻近结构粘连较重，剥离创面较大时易损伤小血管结构，加之局部死腔残留，可形成血清肿或血肿。CT和MRI表现腹股沟区囊性包块或残留疝囊积液，增强轻-中度强化，阴囊肿大，精索增粗迂曲，利用 MPR和MIP等三维重建技术，可清楚显示腹股沟内环，残留疝囊与肠管结构的空间关系，从而准确的与疝复发鉴别。

补片植入后可随即启动机体的异物反应，补片周围炎细胞浸润和组织纤维化改变，形成补片周围积液，通常可自行吸收[2]。由于腹膜对深层积液的吸收能力较差，容易合并细菌感染，一旦发生补片周围深层积液，常需要去除抗感染能力不强的补片，并加以妥善引流，也有学者将深层积液视为感染的一种特殊形式[3]。

3.3 多层螺旋CT和MRI对腹股沟疝修补术后早期并发症的诊断价值

由于腹股沟疝修补术后的各种并发症具有相应的临床背景和影像特点，在充分了解病情的情况下通常诊断不困难。MSCT为容积扫描，各向同性，结合MPR、MIP等重建技术，能够明确腹股沟区的解剖层次和通连关系，可为临床提供更为全面的参考信息[4,5]。MRI作为一种极具应用发展潜力的检查方法，无辐射损害，组织分辨力高，不仅能清楚显示腹股沟区的解剖关系，对手术区域结构损伤、出血等病理变化CT则更为敏感。对放射科医师而言，熟悉患者病情，了解不同疝修补术式之间的解剖层次差异和植入物的材质特点，将有助于疝修补术后并发症的早期诊断和治疗，并减少误判。

[1]陈革, 唐健雄．腹股沟疝并发症处理及预防[J]. 临床外科杂志,2012, 20(6):388-390.

[2]吴志强,姚干,梁健升,等．腹股沟疝腹腔镜腹腔内网片植入手术并发症的分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2012,6(2):60-62.

[3]唐黎明，费晓舟，孙一峰，等．无张力腹股沟疝修补术后补片感染的探讨[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013,7(2):64-67.

[4]朱海龙,黄小宁,左敏静,等．MSCT在腹外疝诊断中的应用价值[J].实用放射学杂志，2013, 29(10): 1617 -1621.

[5]赵爽,刘荣波,周莹,周海鹰.成人腹股沟区疝的CT诊断[J].华西医学,2010,25(09):1670-1672.