笑气滥用致多发性周围神经受损1例报告及文献复习

周 蓉， 籍炀飞， 孙桂芳， 田 田， 卢 宏

笑气，又称一氧化二氮(N2O)，即氧化亚氮，是一种无色、无味、稍带甜味的气体。其用途广泛，临床上常作为一种吸入性镇痛麻醉剂，用于外科和牙科领域。目前，临床上关注更多的是N2O作为一种麻醉剂所产生的副作用，却忽视了越来越多的年轻人滥用N2O，导致中毒，甚至出现不可逆性神经损害。本文就1例N2O滥用致多发性周围神经损伤病例进行报道，并复习相关文献。

1 病例报道

男性，22岁，未婚，以“双下肢无力半月”为主诉于2017年10月25日夜间入院。患者半月前跑步后出现双下肢无力，主要表现为双足、足趾不能背屈，不能踮起脚尖，行走时全脚掌着地，用力后可有酸痛感，无肢体麻木。上述症状呈进行性加重，4 d前至诊所就诊，给予“氯化钾”(2支)及“甲钴胺”口服，无效；猛然低头时出现双足一过性过电样感觉，发病前无头晕、头痛、视物模糊、发热、腹泻等症状。自发病以来神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大小便正常，无吸烟、饮酒史。追问病史，患者曾间断吸食笑气2～3 m，每周约吸食2～3次，每次吸食2～3小罐(约16～24 g/次)，已停3 m余，自吸食“笑气”至今体重增加约10 kg。8 y前因左上肢骨折行“夹板固定术”治疗，5 y前因左下肢外伤后行“清创缝合术”治疗，家族史无特殊。

体格检查：生命体征：体温36.5 ℃，心率60次/min，呼吸15次/min，血压120/80 mmHg。心肺检查未见明显异常；神经系统检查：患者神志清，精神可，言语清晰，记忆力、理解力、判断力、定向力均正常，脑神经检查未见明显异常；四肢无明显肌肉萎缩及假性肌肥大，四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5级、远端肌力4级，双足下垂、背屈无力、呈跨阈步态，肌力2级；双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱跟腱反射、踝反射未引出，双侧跖反射消失，双侧Babinski征阴性，双侧Lasegue征阴性，脑膜刺激征阴性；双侧指鼻试验稳准，快复轮替验试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性，双足关节位置觉和精细触觉消失。

辅助检查：血常规：红细胞压积0.505 L/L(0.40～0.50 L/L)，尿常规：尿胆原3+，维生素C 2+，尿比重1.033(1.010～1.030)，血糖3.12 mmol/L(3.6～6.1 mmol/L)，同型半胱氨酸89.72 μmol/L(6～16 μmol/L)，粪常规、凝血功能、肝肾功能、血浆铜离子、铜蓝蛋白、甲状腺功能、C反应蛋白、血沉、乙肝相关抗原及抗体、丙肝病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体、叶酸、维生素B12、常规12导联心电图、胸部16层CT平扫均未见明显异常，眼底检查未见视神经萎缩，血清抗AQP4-IgG抗体阴性，脑脊液细胞计数、蛋白、葡萄糖、氯化物水平正常，抗AQP4-IgG抗体阴性，寡克隆区带缺失。

颅脑及全脊髓MRI平扫未见明显异常；电生理学检查：双下肢肌电图示：(1)双下肢被检肌呈神经源性改变；(2)右腓深周围运动诱发电位未引出；(3)双下肢被检神经周围运动潜伏时延迟，传导速度减慢，波幅降低；(4)双腓肠神经感觉传导速度减慢；(5)双胫神经H反射未引出(考虑：多发性周围神经病损)。

临床诊断：因患者为青年男性，慢性起病，病情进行性进展，有明确“笑气”吸食史，结合患者病史及入院后相关辅助检查，定位于多发性周围神经，定性为慢性中毒，诊断为“(1)笑气中毒致多发性周围神经病；(2)高同型半胱氨酸血症”。

治疗及结果：给予甲硫氨酸维B1针(保甲维)200 mg/d、神经妥乐平6 ml/d、甲钴胺针(弥可保)1 mg/d静脉注射，鼠神经生长因子15000 iu/(30 μg·d)肌肉注射，口服硫辛酸胶囊(0.2 g tid)，叶酸片(5 mg tid)，胞磷胆碱胶囊(0.2 g tid)，并进行康复治疗。

治疗8 w后症状稍好转，双下肢近端肌力5级、远端肌力4+级，双足趾背屈幅度较前增加，肌力3+级，双足关节位置觉和精细触觉正常，出院治疗。出院3 m后随诊，患者仍有右足下垂、呈跨阈步态，较出院时好转，左下肢远端肌力5级，右下肢远端肌力4+级，左足趾背屈肌力4+级，右足趾背屈肌力4-级，嘱患者继续口服药物治疗，并加强康复锻炼。

2 讨 论

日前，一些夜店、酒吧为迎合年轻人喜欢寻求刺激的心态，将N2O压缩在气球或奶油分配器中，用气球来吸食气体以获得欣快感，因其廉价、易得，在年轻人中普遍流行[1]。据统计，N2O滥用的人群年龄平均在24.3岁左右[2]，每年约有80万年轻人滥用N2O，其中青少年笑气滥用率达12%～20%[3]。

长期滥用N2O会干扰维生素B12代谢。维生素B12由钴原子和卟啉环构成，是钴胺素的生物活性形式，在形成红细胞、维持正常神经系统功能中起重要作用[4]。维生素B12是甲硫氨酸合成酶的辅因子，在人体中介导两个重要反应，一是甲基丙二酰辅酶A向琥珀酰辅酶A的转化，二是同型半胱氨酸向甲硫氨酸的转化。

滥用N2O时，N2O能不可逆地结合维生素B12中的钴原子，钴原子(Co+)中的两个电子转移给N2O，生成Co3+、N2和O2-，Co3+又与Co+反应，生成Co2+，导致维生素B12失活[5]，从而使甲硫氨酸合成酶功能障碍，抑制甲硫氨酸的合成，影响髓鞘磷脂甲基化过程，导致颅脑、脊髓、周围神经系统脱髓鞘和巨幼细胞性贫血，甚至引起视神经萎缩[6，7]。同时血浆中甲基丙二酰辅酶A和同型半胱氨酸蓄积，可造成甲基丙二酸血症/尿症和高同型半胱氨酸血症。

本病例中，因N2O致周围神经系统脱髓鞘，出现多发性周围神经病，即出现双下肢远端、双足肌力减退，双足深感觉消失，双侧膝腱反射减退或消失，且肌电图也考虑多发性周围神经病损；同时实验室检查提示高同型半胱氨酸血症；结合患者既往笑气滥用史，故能诊断患者是因滥用笑气致多发性周围神经病。

除本病例中所涉及的滥用N2O致周围神经病以外，滥用N2O还可累及中枢、自主神经系统，甚至出现神经精神方面的表现。累及中枢神经系统可出现各种脑病、脊髓病变、痉挛性截瘫、小脑性共济失调、锥体外系样症状；累及自主神经系统常出现括约肌功能障碍及性功能障碍；神经精神方面则可表现为不同程度的记忆力下降、抑郁、躁狂、谵妄和伴有听幻觉和视幻觉的偏执型精神病。

临床中，仍需注意与各种原因导致的维生素B12缺乏相鉴别[8]，如内因子不足或缺乏所致的恶性贫血、各种吸收障碍综合征、先天性疾病(如转钴胺素缺乏症)。同时，还应考虑其他营养物质如维生素E、叶酸、铜离子、铁离子缺乏等。

此外，还需考虑某些感染性疾病(如HIV相关性脊髓病、神经性梅毒)、自身免疫性疾病(如自身免疫性脊髓病、横贯性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征)、脱髓鞘性疾病(如多发性硬化、视神经脊髓炎等)、肿瘤性疾病和副肿瘤综合征等[9]。

对于N2O滥用所致神经系统损伤的治疗原则包括避免使用N2O和补充维生素B12。根据患者神经系统损伤程度，一般先静脉或肌肉注射维生素B12 500～1000μg/d，使用4 w，然后改成口服，一般需口服3～6 m，严重者需1～2 y，必要时辅以叶酸治疗、物理治疗及康复锻炼。患者恢复程度取决于神经系统损伤程度，另外感觉障碍程度、Romberg征和Babinski征是否阳性也会影响患者恢复程度[8，10]。