机器人辅助腹腔镜肾部分切除术后小肾癌患者不同体位干预方法的效果研究

邵海燕 李淑燕 许瑛 吴晓艳 张大宏 杨运北

机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN）已被证实是治疗局限性肾肿瘤的一种有效、安全手术方式。它拥有更大的放大倍数、更清晰的三维视野以及更灵活的腕臂设计等特性，使术者可以更贴合、完整地切除肿瘤，保留更多的正常肾组织；确切地缝合肾血管、集合系统及对合肾脏的切缘，具有创伤小、恢复快的优点[1]。肾部分切除术后卧位传统参照肾损伤保守治疗的体位管理方法[2]，一般要求绝对卧床休息1~2周[3]，以预防肾脏继发性出血的发生。但术后绝对卧床降低了患者的舒适度，增加了术后体位性并发症的发生率，不利于患者术后的康复。目前有关肾部分切除术后患者舒适体位干预方法的研究甚少，且未对机器人辅助腹腔镜肾部分切除术后患者的卧位时间、体位干预方法对患者预后及术后并发症发生情况的影响进行研究。为提高肾部分切除术后患者舒适度，促进患者康复，笔者对我院泌尿外科接受机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的小肾癌、肿瘤直径≤4cm患者进行了不同体位干预方法的研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年3月至2017年3月在我院泌尿外科接受达芬奇机器人辅助肾部分切除术的小肾癌（肿瘤直径≤4cm）患者60例。纳入标准：（1）年龄18~85岁；（2）术前影像学检查确诊肾脏占位性病变，术后病理检查结果为肾细胞癌；（3）肿瘤直径≤4cm；（4）术前常规行肾动态显像检查（emission computed tomography，ECT）显示肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）处于正常范围；（5）术前检查示心、肝、肺、肾功能正常或处于代偿期，无相关手术及麻醉禁忌证；（6）凝血功能正常；（7）术前行知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）多发及复发性肾肿瘤；（2）伴淋巴结或其他器官转移；（3）有上腹部手术史，有患侧腰部手术史；（4）合并肾结石、肾动脉狭窄及肾盂肾炎；（5）1年内曾发生血栓形成的患者；（6）语言表达不清、沟通障碍、听力或精神障碍者。退出标准：（1）手术中转开放或改为肾切除术的患者；（2）因自身原因中途退出者。采用单双号法随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组男19例（63.3%），女11例（36.7%），年龄 31~81（51.6±19.3）岁；肿瘤平均直径（3.1±0.7）cm。对照组男21例（70.0%），女9例（30.0%），年龄 27~80（50.9±21.7）岁；肿瘤平均直径（3.3±0.6）cm。麻醉方式均采取气管插管+全身静脉麻醉，麻醉满意后，行达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。两组患者性别、年龄、肿瘤平均直径比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 一般护理 患者术后返回病房，遵医嘱卧床3d。术后严密观察生命体征的变化，常规吸氧、呼吸道、引流管、导尿管等护理。术后3d床上自主翻身，4d下床活动，5~7d出院。

1.2.2 体位干预 观察组患者术后返回病房麻醉清醒后6h，在无活动性出血的前提下给予体位干预：即予以舒适卧位，床头抬高20°~30°，枕颈部、足踝部垫软枕，1次/4h轴线翻身后腰部垫翻身枕维持10~20min，正常屈膝屈髋，指导放松四肢肌肉，双上肢自主活动，避免腰部扭动及大幅移动。对照组患者按照全麻术后护理常规，术后回病房麻醉清醒后按传统卧位，即平卧位，1次/8h被动翻身，尾骶部使用泡沫贴减压预防压疮，腰部不垫翻身枕，不抬高床头，双下肢避免屈膝屈髋，生活上给予全部照顾。

1.3 评价指标 采用Kolcaba舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）观察两组患者术后3d的平均体位舒适度。GCQ量表共28个条目，分为生理、心理精神、社会文化、环境 4个维度，采用Likert 4级评分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反向问题，1表示非常同意，4表示非常不同意。分数越高说明舒适度越高，总分＜60分为低度舒适，总分在60~90分为中度舒适，总分＞90分为高度舒适。应用疼痛数字评分法（numeric rating scale，NRS）评估患者术后3d腰背部疼痛，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~9分为重度疼痛，10分为剧痛。同时观察患者有无需要外科干预的出血、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、压疮等术后并发症的发生。以需要外科处理如再次手术止血或介入栓塞治疗为出血并发症；以血管B超检查评价有无深静脉血栓形成；肺部CT检查评价有无肺部感染；按照压疮分期评价有无压疮发生。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同卧位舒适度GCQ评分比较观察组随着卧床时间延长，舒适度无明显降低；对照组随着卧床时间延长，舒适度逐渐降低。观察组低度舒适0例，中度舒适8例，高度舒适22例，术后3d的平均体位舒适度均达到中等舒适及以上水平，平均GCQ评分（87.5±10.1）分；对照组低度舒适19例，中度舒适11例，高度舒适0例，术后3d的平均体位舒适度均为中等舒适及以下水平，平均GCQ评分（60.4±12.9）分。两组患者术后3d不同舒适度例数及GCQ评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者术后腰背部疼痛比较 观察组患者术后1~3d出现腰背部轻度疼痛13例、13例、6例，中度疼痛为2例、1例、0例，无重度疼痛的发生；对照组患者术后1~3d出现腰背部轻度疼痛19例、19例、21例，中度疼痛为5例、6例、6例，术后第1天出现腰背部重度疼痛1例，第2天缓解为中度疼痛。术后1d的平均NRS评分观察组为（1.2±1.6）分，对照组为（2.3±1.9）分；术后 2d的平均NRS评分观察组为（0.8±1.0）分，对照组为（1.8±1.5）分；术后 3d的平均 NRS评分观察组为（0.2±0.5）分，对照组为（2.2±1.6）分。两组患者在术后1~3d不同舒适度例数及GCQ评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生情况的比较 观察组患者术后均未出现需要外科干预的出血、肺部感染、下肢深静脉血栓形成、压疮等并发症；对照组中出现下肢深静脉血栓形成1例，Ⅱ期压疮4例（13.3%），未观察到需要外科干预的出血、肺部感染等术后并发症的发生。两组患者压疮的比较有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，约占成人全部恶性肿瘤的2%~3%和肾脏原发性恶性肿瘤的85%~90%，其中透明细胞癌又约占肾癌的80%。随着影像技术的不断提高和人们对健康意识的不断增强，愈来愈多的小肾癌（肿瘤直径＜4cm）得以诊断。近年来，约75%新诊断出的肾癌患者是偶然发现无症状的小肾癌[4]。对于早期小肾癌，手术切除是首选的治疗方法。微创肾部分切除术具有创伤小、恢复快、肿瘤特异性生存率与肾癌根治相当、且远期肾功能不全发生率降低的优点，已成为小肾癌治疗的金标准[4]。传统的观念认为，术后腰部肌肉张力增加及腰背部的活动是导致肾部分切除术后出现需要外科干预的出血发生的重要因素，因此要求患者术后绝对卧床休息1~2周以降低出血发生的风险。

“舒适”与医疗护理密切相关。医疗服务的有效和舒适是患者需求的重点，减轻患者痛苦、使患者舒适是医院的重要职能[5]。卧位不当是造成患者不舒适的重要原因之一，当生理、心理需求不能全部满足时，会加重身心负荷，出现烦躁不安、失眠等一系列病理生理反应。健康人平卧极限时间为49~75min，超过极限时间人体主观感觉难以忍受，而肌肉组织释放致痛物质造成累积性损伤，产生颈背部肌肉体位性并发症[6]。同时，平卧位减少了上腹部手术患者的肺活量[6-7]。因此，传统的肾部切术后绝对卧床患者依从性差或被迫依从，已成为影响患者术后舒适的重要因素。

机器人辅助腹腔镜肾部分切除具有更短的热缺血时间和住院时间、更好的肾功能（eGFR）、更低的根治手术中转率[8-9]，可更有效的进行肿瘤切除及肾脏重建，术后出血的发生率＜5%，需要动脉栓塞治疗的仅为0.4%[10]。本研究中，患者行达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术后，在生命体征稳定、无活动性出血征象的情况下，给予患者舒适卧位干预，即床头抬高20°~30°，枕颈部、足踝部垫软枕；轴线翻身1次/4h、腰部垫翻身枕；正常屈膝屈髋，放松四肢肌肉；鼓励四肢和头颈部尽早活动。研究结果表明，采用改良的舒适低半卧位使患者身体各部位受力均匀，减少因长期卧床被动体位造成的腰肌酸痛，身心处于一种松弛状态，患者心理感受舒适，有利于全身血液循环通畅，得到良好的休息，对患者的术后恢复极为有利。轴线翻身避免腰部扭曲折叠，未增加患者术后出血风险。同时正常屈膝屈髋，翻身后垫翻身枕，能促进下肢静脉回流，减轻局部皮肤受压，有效降低下肢深静脉血栓形成、压疮等术后并发症发生的风险。较传统的卧位能明显提高依从性及舒适度。

现有的研究采用颈部垫软枕、腰部垫硬枕的方式改善患者的体位舒适度[11]，我科在借鉴的过程中发现采用这种体位干预方法患者接受度欠佳，舒适度低。本研究采用颈部及腰部垫柔软翻身枕的方式，患者舒适度提高并能减轻骶尾部受压，整体感觉轻松舒适。

本研究尚存在以下局限：（1）本研究中仅纳入了接受机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的小肾癌患者，以上术后舒适卧位干预是否适用于肿瘤直径＞4cm的患者还需进一步的研究和探索。（2）本研究共纳入患者60例，样本数量有限，其结果有待于多中心、前瞻性、大样本量及更长时间随访的研究结果进一步证实。

综上所述，机器人辅助腹腔镜肾部分切除术后小肾癌患者给予体位干预可以提高患者的舒适度，同时未增加患者术后出现需要外科干预的出血风险，可有效降低下肢深静脉血栓形成、压疮等术后并发症的发生，值得临床进一步推广应用。

4 参考文献

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[11]胡英娜,周秀彬.机器人辅助腹腔镜肾部分切除患者术后舒适卧位探讨[J].护士进修杂志,2014,29(10)：878-879.