年轻乳腺癌脑膜转移1例

陈 悦，闫 燃，万冬桂

（1.北京中医药大学 中日友好临床医学院；2.中日友好医院 放射诊断科；3.中西医结合肿瘤内科，北京 100029）

患者女性，28 岁，未婚未育。2016年10月发现右侧乳房“黄豆”大小肿物，未予重视。1 个月后自觉肿物增大至“蚕豆”样大小，就诊我院外科，行右乳癌保留乳头及乳晕区乳腺切除术、腋窝淋巴结清扫术、扩张器置入术。术后病理：（右乳腺）浸润性导管癌（Ⅲ级：3cm×3cm×2cm），周边可见高级别导管原位癌（约占1%）。免疫组化结果：ER（约10%弱阳），PR（-），HER-2（4B5）（-），Ki67（约70%+）。腋窝淋巴结42/42。2016年11月23日～2017年4月20日行术后辅助化疗，AC-T 方案共8 个周期，具体如下：表柔比星120mg+环磷酰胺800mg Q21d，4 个周期；多西他赛注射液130mg Q21d，4 个周期。患者拒绝放疗。2017年4月～10月行药物卵巢去势及托瑞米芬内分泌治疗，期间出现重度脂肪肝，潮热、盗汗等不良反应而停药。

2017年10月发现CA199 明显升高，合并上消化道出血、贫血。胸、腹、盆CT 示：右肺中叶内侧段索条影；右上腹壁致密影。2017年11月出现颈部多发淋巴结肿大，行PET-CT 示：（1）胃壁多发局部增厚，葡萄糖高代谢，考虑恶性病变；（2）双侧颈部、腋窝、纵膈、腹腔等全身多发淋巴结肿大，葡萄糖高代谢，考虑转移性病变；（3）垂体窝内葡萄糖高代谢灶。胃镜活检病理证实为乳腺癌转移，免疫组化结果为ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki67（约90%+）。遂于2017年12月26日行第1 周期一线化疗，GC 方案： 吉西他滨1000mg/m2d1、d8 ，卡铂AUC=2，d1、d8。期间出现Ⅱ°骨髓抑制及转氨酶轻度增高。

2018年1月5日患者出现头痛、头晕，伴喷射性呕吐，进食困难，行头颅CT 未见明显异常，予止呕、止痛、营养支持等对症治疗，未见明显缓解。2018年1月12日行头颅增强MRI（图1～3，见封底），示双侧大脑、小脑脑膜多发条状、片状结节状强化，小脑更明显，结合病史，考虑转移可能性大。2018年1月17 行腰穿检查，脑脊液常规、生化及细胞学结果已除外炎症等非肿瘤性病变。脑脊液病理结果回报：肿瘤细胞（阳性），免疫组化及副肿瘤综合征抗体阴性。综上，脑膜转移诊断明确。2018年1月18日～31日行10 次全脑放射治疗，放疗后患者头痛、呕吐等症状稍有缓解。2018年1月26日行第2 周期一线GC 方案化疗。2018年2月28日，患者病情持续恶化，于2018年3月4日死亡。

讨论 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（Her-2）全部阴性表达的乳腺癌，其生物学特性主要表现为发病年龄早、淋巴结阳性率高、病理组织学分级高、5年无病生存率和总生存率差、易出现局部复发和远处转移，尤其是脑转移[1～3]。本病例为年轻乳腺癌患者，免疫组化虽提示ER呈10%弱阳性，但属于激素水平低表达，接近三阴性乳腺癌，且胃镜病理进一步证实为三阴性乳腺癌转移，临床表现符合三阴性乳腺癌的生物学特性。

近年来，我国乳腺癌发病率逐年上升，且有年轻化趋势[4]。研究结果表明，年轻乳腺癌即年龄≤35 岁乳腺癌患者较之年老乳腺癌患者就诊更晚、恶性程度更高、预后更差[5]。本例患者为青年女性，免疫组化提示Ki67 高表达，行保乳手术且淋巴结转移数目多，术后未接受放疗，加之对内分泌治疗不敏感，遂预后极差。

脑膜转移瘤（leptomeningeal metastases，LM）又称癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞播散到软脑（脊）膜和蛛网膜，并扩散至脑脊液和蛛网膜下腔，造成复杂多样的神经系统功能障碍的一种疾病，1年生存率为15%[6]。本例患者确诊脑膜转移后生存期仅为2 个月，与已有报道相一致[7]。LM 的主要临床表现为：头疼、恶心、呕吐、肢体无力、视物模糊、癫痫发作及相应颅神经受侵所表现的症状。MRI 增强扫描是脑膜转移瘤的重要诊断方法，诊断率约77%，并且能明确转移途径[8]。由于CT 及MRI 平扫对脑膜显示不敏感，所以容易漏诊误诊。这也提示我们，在临床中见到出现中枢系统症状且头颅CT 未见异常恶性肿瘤患者，需警惕脑膜转移可能。LM 的治疗，包括降颅压治疗等对症支持治疗、全脑/全中枢神经系统放疗、全身化疗和鞘内注射化疗（包括靶向药物）。本例患者曾予对症降颅压、全脑放射治疗，症状稍有缓解，但因其肿瘤负荷大，一般情况差，遂病情持续恶化。