婴儿百日咳感染1例

李 静，刘艳霞，郑 楠，孟 瑶，陈 宏

（首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院 儿科，北京 101400）

患儿男性，3 个月，主因“咳嗽7d，加重3d”于2018年3月收住北京妇产医院怀柔妇幼保健院。患儿于入院前7d无明显诱因出现咳嗽，病初单声咳，无喘息及呼吸困难，无发热，偶有吐沫、流涕、喷嚏，家中未予特殊治疗。入院前3d 患儿咳嗽逐渐加重，为阵发性，再次就诊于我院，门诊化验血常规：白细胞28.01×109/L，中性粒细胞19.8%，淋巴细胞75.3%，血红蛋白123g/L，血小板545×109/L，C 反应蛋白0.16mg/L，胸片：双肺纹理增多，未见明显异常病变密度影，予口服“红霉素、小儿肺咳颗粒”2d，效果欠佳，咳嗽未减轻，并出现痉挛性咳嗽，发作3～4 次/d，咳嗽后伴呼吸暂停、发绀及呛吐，夜间加重，遂再次来我院就诊，为进一步诊治收入院。患儿系其母G2P2，孕34 周早产剖宫产出生，出生体重2800g。百日咳疫苗第一针尚未接种。否认肝炎、结核等传染病接触史，但与慢性咳嗽患者有接触史。

入院时查体：T：36.7℃，P：120 次/min，R：30 次/min，BP：80/40mmHg，神志清，精神反应可，呼吸平稳。全身皮肤粘膜未见皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟平软，球结膜轻度充血，口腔粘膜光滑，咽充血，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心腹以及神经系统未见异常。

入院后检查：血常规：白细胞23.05×109/L，中性粒细胞11.9%，淋巴细胞82.3%，血红蛋白111g/L，血小板450×109/L，C 反应蛋白0.00mg/L（再次核实，数据真实）；生化全项：ALT 23U/L，AST 34.5U/L，CK 117 U/L，CK-MB 39.65 U/L，K+5.18mmol/L，Na+141 mmol/L，Cl-105.5 mmol/L，均未见明显异常，支原体抗体阴性，尿、便常规正常，咽拭子细菌培养百日咳鲍特菌阳性，百日咳（PT）-IgG 抗体检测阳性171.271 IU/ml（北京市怀柔区疾控中心），胸片：双肺纹理增多，未见明显异常病变密度影。

诊断：百日咳。入院后予其隔离病房治疗，保持环境安静舒适避免外界刺激诱发痉咳，心电监护其生命体征，红霉素静点30～50mg/kg.d，TID 抗感染； 吸入用布地奈德0.5mg、吸入用异丙托溴铵125μg 联合雾化，Q8h，缓解气道炎症及痉挛，患儿痉挛性咳嗽、呕吐、发绀等症状逐渐减轻，治疗10d 后出院。

讨论 百日咳是一种由百日咳鲍特菌引起的具有高度传染性的急性呼吸道疾病，如不能及时有效治疗病程可长达2～3 个月，故命名“百日咳”。典型的百日咳表现为痉挛性咳嗽，伴有吸气“鸡鸣”样回声以及外周血白细胞明显增高并淋巴细胞增多。在20 世纪初，本病患儿病死率高达10%[1]。自1974年全球实施扩大免疫计划以来，百日咳感染得到有效控制，但近年来在儿童中的流行有上升的趋势，并且其流行病学特征出现了新的变化。

百日咳感染重新抬头原因考虑如下：（1）百日咳疫苗接种后保护效果比较短，百白破三联疫苗接种后的保护力为6年左右。（2）部分家长担心疫苗接种后的各种副作用，只接种1～2 针甚至不接种。（3）成人感染者常为隐性感染者，易传染给儿童。（4）百日咳菌株的自身变异[2]。

典型的百日咳，潜伏期一般7～14d，发病期可分为3个阶段：卡他期（1～2 周）、痉挛期（2～6 周）、恢复期（2～3周）[3]。卡他期表现为卡他性症状如流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、轻微咳嗽，此期病原菌可通过飞沫传播，本例患儿初期即出现此症状，但缺乏特异性，故早期识别比较困难。痉挛期咳嗽进一步加重，出现阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽后伴一次深长吸气，此时大量空气快速通过痉挛狭窄的声门发出高调鸡鸣音。咳嗽发作时常有呕吐，在2 次痉咳之间，患儿症状不明显，但在夜间咳嗽加重，痉咳的严重度以及发作频率增加，本例患儿在痉挛期表现与此相符。与此同时小婴儿常有支气管炎、肺炎等并发症出现，但一般不合并发热。在病程的2～3 周，咳嗽严重程度逐渐降低，伴随症状随之减轻，称为恢复期。年龄越小，百日咳的表现越不典型，尤其是3 个月以下的小婴儿多数为咳嗽后出现发绀、气促以及呛吐、窒息表现[4]。

在实验室检查方面：核酸PCR 检测比较敏感，最好在发病3 周内采集标本[5]，PCR 技术敏感性高，特异性强。在血清学检查为ELISA 方法检测，目前的检测包括急性期和恢复期双份血清标本中PT 抗体的滴度，一般为发病初期与恢复期双份血清PT-IgG 滴度出现2～4 倍升高，但有报道该检测方法的敏感度只有20%～90%，可见诊断阈值差异较大[6]。外周血常规方面发病早期白细胞计数可明显增高，痉咳期白细胞计数可达到20～50×109/L，淋巴细胞比例可达到60%～90%。

我院收治的患儿在疾病初期有卡他样症状，但其症状缺乏特异性，与一般上呼吸道感染症状类似，所以未引起医生以及家长重视。在痉咳期，症状趋向典型，加之咽拭子细菌培养百日咳鲍特菌阳性以及怀柔区疾控中心检测抗体阳性，结合其未接种百日咳疫苗以及病初接触过慢性咳嗽的患者，故考虑其百日咳诊断成立，予其红霉素静点以及支持对症规范治疗后，症状逐渐缓解，出院时复查感染指标均正常。出院后患儿复诊再次行外周血常规：白细胞10.62×109/L，中性粒细胞22.9%，淋巴细胞67.9%，各项指标大致正常。但是由于家长依从性欠佳，其恢复期血清PT-IgG 未能及时采集，是本病例诊疗中的遗憾。结合目前百日咳的流行趋势，对一些百日咳感染高危儿童，例如早产儿未规律接种疫苗、发病前与慢性咳嗽患者有接触病史、咳嗽后出现发绀或者呛吐的患儿尤其是小婴儿，临床医生一定要引起重视，注意其外周血常规的检查，往往在典型的痉咳出现之前，白细胞计数以及淋巴细胞比例会发生相应的变化。在治疗方面一定按照诊疗指南，足量足疗程，同时注意支持对症治疗。