麻风病性周围神经病1例报告

王 静， 沈 访， 郑永素， 刘海军

麻风病(leprosy)是由麻风杆菌(M.Leprae,ML)感染引起的慢性传染病，又称为“汉生病”或“韩森式病”，由挪威韩森首次发现该菌而得名。麻风病人作为麻风杆菌的天然宿主，在人体内分布主要见于皮肤、粘膜、周围神经、淋巴结、肝脾等网状内皮系统，而皮肤及周围神经的受累往往是该病的首发临床表现。虽然临床已少见，加之麻风病表现复杂多样，容易造成漏诊、误诊，使得我国麻风病仍处于低流行状态，现报道以周围神经系统、皮肤损害为表现的麻风病1例。

1 临床资料

患者，男，37岁，因“四肢肌肉萎缩、无力8 m，加重2 m”于2017年7月24日转诊于我院。8 m前出现左手腕关节以远肌肉萎缩，逐渐出现右侧腕关节以远及右膝关节以远的肌肉萎缩，伴四肢肢体无力、行走跨越步态，伴眉毛、睫毛脱落，左侧周围性面瘫及结膜充血，双侧尺神经沟处瘤状突起，左环指、小指水泡形成，于当地镇医院输液治疗，后双侧尺神经沟处瘤状突起消失、眉毛重新长出。近2 m来感肌肉萎缩明显，以左手骨间肌、大小鱼际肌明显，伴双手持物困难及四肢肌肉、关节疼痛，就诊于当地州医院神经内科，考虑“(1)遗传性运动感觉神经病？(2)慢性格林-巴利综合征？(3)天疱疮”，经对症治疗后无明显好转，为进一步诊治转入我院。既往5 y来反复出现双手及双下肢水泡形成，伴肢体蚁走感及麻木疼痛，3 y前因右足底水泡导致皮肤缺损行“清创植皮术”。同村邻居有两位麻风病患者。查体：心、肺、腹未见异常，生命体征平稳，左侧周围性面瘫；双手成屈曲畸形，背侧多发皮损，骨间肌、大小鱼际肌肌肉萎缩，左侧著。双侧尺神经可触及增粗，左侧较右侧明显，双手腕关节以远、双膝关节以远刺痛觉减退，双下肢伸侧多发斑块状萎缩瘢痕，右足底萎缩性瘢痕伴溃疡形成，右侧内踝皮肤溃疡。入院后查脑脊液：压力160 mmH2O，外观清亮透明，常规、生化、墨汁染色未见异常，脑脊液免疫球蛋白：免疫球蛋白G<0.33 g/L，免疫球蛋白A<0.07 g/L，免疫球蛋白M<0.04 g/L，补体C3<0.06 g/L，补体C4<0.017 g/L；脑脊液未找到肿瘤细胞，血：免疫球蛋白G 17.9 g/L，免疫球蛋白M 2.21 g/L，免疫球蛋白E 518.0 g/L；抗核抗体、抗核抗体谱、血常规、血生化正常；心电图：窦性心动过缓；四肢肌电图及诱发电位：双上肢、下肢被检肌肌电图均表现为神经性损害性异常，刺激上肢桡神经、正中神经、尺神经均为异常，刺激双下肢胫后神经和腓总神经均为明显异常(右侧偏重)；头部MRI平扫：颅脑未见异常。

经皮肤科会诊后行皮肤活检术及颜面部(双侧眉弓、双侧颧弓、下颌部)组织夜涂片抗酸染色，组织夜涂片抗酸染色示：抗酸染色均为阳性()(见图1A)；左大腿及左小腿萎缩性斑块皮肤活检示：光镜所见：表皮轻度轻度萎缩，表皮凸消失。真皮内少量泡沫样组织细胞浸润。抗酸染色()。病理诊断：考虑结核样型麻风(见图1B～E)。

2 讨 论

麻风病主要分布在东南亚、非洲、中东国家，贵州是我国流行区域之一。该病的诊断标准：认为符合以下标准中的两项即可诊断：(1)皮肤感觉障碍；(2)周围神经粗大；(3)检测到麻风杆菌；(4)特异性的组织病理改变。其中前两项为临床表现，后两项为实验室检查。本例患者有双上肢腕关节以远及双下肢膝关节以下的皮肤感觉障碍、双侧尺神经粗大、组织夜抗酸染色阳性、皮肤病理见泡沫样组织细胞浸润，均满足以上4项诊断标准，故可以诊断麻风病。

人类是麻风分支杆菌最主要的宿主及传染源，未经治疗的麻风患者(特别是多菌者)通过呼吸道及皮肤粘膜排除大量的麻风杆菌，并由飞沫或密切接触向健康人传播，但只有对麻风杆菌存在细胞免疫缺陷的正常人被感染发病[1]，麻风杆菌本身毒力较低，接触麻风杆菌后是否感染以及感染后的临床表现取决于机体对麻风杆菌的细胞免疫功能[2]。麻风病可以周围神经损害起病，临床表现的多样化、复杂化及不典型化，易导致误诊、漏诊。本例患者起病隐匿，病程长达5 y之久，早期表现为肢体远端麻木、痛温觉减退或消失、周围性面瘫，但运动功能无受累表现，这可能与麻风早期主要侵犯周围神经有关。除此之外，病程中合并有无痛性溃疡，皮肤过度角化，提示自主神经受累表现。也因此多次就诊神经科及皮肤科考虑周围神经病及天疱疮等。周围神经损害可表现为周围神经粗大及相应神经支配区域功能障碍，如尺神经、正中神经、面神经、腓总神经等，感觉障碍是最早、最突出的神经系统表现，其表现的早晚以温度觉最早，痛觉次之，触觉最晚。

麻风分支杆菌有较强的嗜神经性，特别是神经组织缺乏溶酶体的无髓施旺细胞(Schwann cell，SC)[3]，导致患者发生神经炎或神经损伤，虽然联合化疗可以控制感染，但缺乏能通过血管-神经屏障或预防神经损伤的药物或手段，难以阻止ML侵犯SC后发生一系列的炎症或细胞免疫所致的脱髓鞘、轴索退行性及神经增生[4]，近年来，业界学者对麻风杆菌侵犯施旺细胞的分子学基础、神经损伤因子、参与脱髓鞘等退行性变、增生改变的机制以及信号途径进行研究，力求能找到或发现与神经损伤的相应标记物[5，6]，以期望有助于麻风的早期诊断和治疗。

[参考文献]

[1]Fernando SL,Britton WJ.Genetic susceptibility to mycobactrtial disease in humans[J].Immunol Cell Biol,2006,84(2):125-137.

[2]Britton WJ,Lockwood DN.Leprosy[J].Lancet,2004,363(9416):1209-1219.

[3]Lucia P.Barker Mycobacterium leprea interaction with the host cell: recent advances[J]. Indian J Med Res,2006,123(6):748-759.

[4]翁小满.麻风病神经损伤分子机制的研究进展[J].中国皮肤性病学杂志,2012,26(5):445-448.

[5]Scollard DM.The biology of nerve injury in leprosy[J].Lepr Rev,2008,79(2):242-253.

[6]Rambukkana A.Usage ofsignaling in neurodegeneration and regeneration of peripheral nerves by leprosy bacteria[J].Progress in Neurobiology,2010,91(2):102-107.

A：组织夜涂片抗酸染色均阳性(×10倍)；B：左大腿表皮轻度轻度萎缩，表皮凸消失,真皮内少量泡沫样组织细胞浸润(H&E×4倍)；C：左大腿皮肤组织抗酸染色阳性(×100倍)；D：左小腿表皮轻度轻度萎缩，表皮凸消失，真皮内少量泡沫样组织细胞浸润(HE ×4倍)；E：左小腿皮肤组织抗酸染色阳性(×10倍)

图1 麻风病患者的实验室检查结果