1例中心静脉导管异位致药物外渗的临床护理

于欢欢 邵振卓 祖慧娟

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 江苏 宿迁 223800）

中心静脉导管输注化疗药物在临床上已广泛应用，其中锁骨下静脉置管,因其感染率低、固定方便及患者感觉舒适而成为中心静脉置管的首选[1]。但锁骨下静脉置管容易异位，其中以误入同侧颈内静脉所占比例最多，占全部血管错位的83.3%[2]。当导管尖端位于非中心静脉时，静脉管径小致血流量减小，随着留置时间延长，引起血流不畅、血栓形成、静脉炎、导管阻塞等并发症的几率明显增加[3]。我科近期发生一例锁骨下静脉置管异位入同侧颈内静脉导致化疗药物外渗的案例，现报道如下。

1.临床资料

患者男，26岁。因“急性T淋巴细胞白血病”于2017年07月19日入院。07月24日予“hyperCVAD”方案化疗，并行右锁骨下静脉置管术，选用单腔16Ga导管，术程顺利，置入12cm，外露8cm，穿刺处无渗血，予贴膜妥善固定，抽回血通畅，连接输液，美思那持续泵入72h，07月27日11∶00予生理盐水48ml加吡柔比星30mg以2ml/h持续泵入，07月28日07∶00，患者诉右侧颈部疼痛、有烧灼感，疼痛评分4分，查看右侧颈部及颈前部皮肤红肿、发热，面积约20*15cm，深静脉置管穿刺点有渗液，考虑化疗药物吡柔比星外渗，立即停止输液，回抽无回血，用生理盐水轻推有阻力，患者诉穿刺处疼痛且穿刺点有液体渗出，汇报医生，X线检查示导管异位至右颈内静脉，拔除右锁骨下静脉置管，轻压穿刺点，防止局部皮肤损伤，药物外渗部位予2%利多卡因0.2g+地塞米松10mg+0.9%生理盐水10ml进行环形封闭，未发生局部皮肤坏死。

2.原因分析

2.1 医生穿刺置入CVC导管，未拍片进行导管尖端定位，导致患者置管后不知导管尖端位置是否在中心静脉，未发现导管异位入颈内静脉。

2.2 护士观察发现问题能力不足，该患者在置管后第二天诉输液时面部发胀，值班护士对CVC导管并发症认识不足，缺乏及时判断和处理的经验，主观认为CVC导管不可能异位。

2.3 连续输液时护士未做到班班评估导管功能，应抽回血确认导管是否通畅，夜间输液巡视时护士未评估患者穿刺点情况，因为化疗药物泵入速度较慢，夜间患者入睡感觉不灵敏，且光线差，化疗药物外渗初期症状不明显，不易被巡视发现。

2.4 输注吡柔比星时使用了注射泵。考虑该药物24h输注结束，故使用注射泵控制其输液速度，在血管前端有部分堵塞时仍持续泵人药液，以至于通过输液速度的改变观察输液是否通畅不能执行，当药物开始外渗时不能及时发现。

3.护理措施

3.1 应急处理

发现异常，立即停止输液，通知医生，X线定位导管异位入右颈内静脉，用注射器抽吸输入的药液，拔除导管，轻压穿刺点，防止局部组织进一步损伤。为保证化疗疗程的继续，使用外周浅静脉留置针完成本次治疗。

3.2 局部化疗药物外渗护理

3.2.1 蒽环类化疗药物是白血病治疗过程中无可替代的化疗药物，由于其具有强烈刺激性和腐蚀性的特点，外渗后的处置不当可引起渗漏部位红肿热痛、周围组织坏死，严重者可造成肌腱坏死、肢体功能丧失[4]。

3.2.2 立即在药物外渗的部位，用2%利多卡因0.2g+地塞米松10mg+0.9%生理盐水10ml进行封闭，在距离外渗范围外缘2～3cm处用5号针头行环形封闭。方法为：以药液外渗范围为中心，从外渗区域的一侧以不同角度向其边缘和基底部进针，边退边注射封闭液。再在对侧以同样方法封闭，因为范围较大，还需要在两个侧边进针封闭，封闭过程中尽可能减少注射针眼，封闭后再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布。

3.2.3 外渗拔针后即开始冷敷，20min/次，4次/d，持续3天，采用干敷，以保持局部皮肤干燥[5]。局部涂抹喜疗妥，50%硫酸镁浸润无菌纱布湿敷10分钟/次，2次/日，持续三天。

3.2.4 密切观察和评估外渗部位，包括皮肤颜色、温度、感觉和患者的主诉等，并做记录。加强交接班，及时观察处理效果，外渗的临床转归。告知患者及家属关于外渗的症状体征，并及时将任何相关变化汇报护士。

3.2.5 环形封闭后8h，查看患者局部皮肤，仍有红肿，较前减轻，患者自诉疼痛缓解，疼痛评分为2分，未进行2次封闭；外渗后24h，局部皮肤发红，无肿胀，面积15*12cm，有触痛，外渗后7d，局部皮肤较周围稍红，无色素沉着、无热痛及皮肤坏死。

3.3 心理护理

患者及家属对CVC导管的使用提出质疑，不能理解异常情况的出现，加之药物外渗后对局部组织的刺激、疼痛，对治疗缺乏信心，心理焦虑，存在负性情绪。此时医护患三方共同沟通解释，满足患者合理要求。安抚患者及家属的情绪，充分与患者交流，给予患者宣泄机会，及时心理疏导不良情绪，解释导管异位原因，介绍既往外渗处理成功经验。

4.小结

4.1 准确定位导管尖端位置

CVC导管尖端应放在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。导管异位入外周静脉或过深，都会导致相应的并发症，因此CVC置管后应常规确定导管尖端位置。

4.2 合理选择输液工具

文献报道[7-9]，对于预期生存期长且需要连续化疗的肿瘤患者，使用PICC置管及输液港更优于CVC导管。护士应主动评估干预化疗药物输注，积极开展PICC、输液港相关知识培训、学习，提高业务水平，正确合理的选择输液工具。大大减少输液安全隐患，提高患者满意度。

4.3 规范操作流程

科室定期组织业务学习，从对病人的评估、置管前护理、置管后护理、各种管道并发症的处理及带管期间健康教育等方面内容进行深入的学习，督促护士严格规范操作流程，让所有带管患者得到高质量的护理。

4.4 重视患者主诉

INS指南要求，当患者主诉在穿刺部位及周围、导管尖端或整个静脉通路有任何类型的疼痛、灼热感、刺痛时，应停止输液，进一步评估，以确定采取合适的干预措施。

4.5 输液过程加强巡视

使用注射泵、输液泵输注化疗药物，输液时间较长，及夜间输液的患者，应加强巡视，不仅观察药液余量、输液通路的通畅、还应重点检查穿刺点情况，利用可视化评估，触诊和患者主诉，综合评估，以便发现问题并及时处理。

4.6 及时发现化疗药物外渗

输注化疗药物前及过程中要确定回抽有血无阻力，并使用生理盐水冲管，冲管时应密切注意穿刺处是否有肿胀并询问患者局部是否有疼痛、烧灼感等不适。怀疑液体外渗时应立即停止输液，行胸片检查是否异常，正确处理，保证患者用药安全。