急性冠状动脉综合征介入术前后应用替格瑞洛对术后患者临床预后的影响

刘永真（安阳县第三人民医院，河南455133）

有研究显示，目前，药物洗脱支架广泛用于冠心病的治疗，能明显改善冠心病患者的临床预后，但仍有较高的近期和远期主要心脏不良事件（MACE）发生[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前后应用新型P2Y12受体抑制剂——替格瑞洛能进一步降低急性冠状动脉综合征（ACS）患者发生缺血事件的风险。有研究表明，既往有心肌梗死（MI）的患者在MI后1年内再发心血管事件的风险最高，近1/5患者将会出现MI，卒中或死于心血管事件，既往发生MI患者长期致残率和致死率均明显增高，该类患者迫切需要更好的治疗措施。而积极、有效的抗血小板凝集治疗是提高手术成功率的基石，新一代P2Y12受体抑制剂——替格瑞洛具有效果更强、变异更小等特点，其有效性显著高于氯吡格雷，因此，越来越受到临床医生的关注[2]。本研究对本院心内科收治的38例ACS冠状动脉造影后需急诊PCI的患者在PCI前后应用替格瑞洛取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2014年12月至2016年1月本院收治的ACS冠状动脉造影后需急诊PCI患者75例，其中男 65例，女 10例；年龄 38～71岁，平均（51.0±10.2）岁。采用随机数字表法分为治疗组（38例）和对照组（37例）。

1.1.2 纳入标准 （1）符合最新ACS诊断标准；（2）症状发作至PCI时间小于12 h。

1.1.3 排除标准 （1）血小板计数小于100×109L-1；（2）近1个月有活动性出血；（3）心功能Ⅲ～Ⅳ级；（4）心源性休克及心肌梗死机械性并发症（心肌梗死后造成心脏结构发生解剖学改变的并发症）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对两组患者高血压、脑梗死、糖尿病等相关疾病均给予干预治疗。两组患者均酌情给予控制血糖、调整血压、活血化瘀、维持水电解质平衡及防止感染等对症处理并给予低分子肝素钙皮下注射1周。两组患者PCI前均顿服阿司匹林300 mg，治疗组服用替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，批号：16AF和105110TDCA）180 mg，对照组服用氯吡格雷（赛诺菲杭州制药有限公司，批号：4A682和4A757）300 mg，术中均足量肝素化。术后两组患者均继续规范化服用阿司匹林100 mg及他汀类药物；对照组服氯吡格雷75 mg，每天1次；治疗组服替格瑞洛90 mg，每天2次。两组患者均服药1年。

1.2.2 检测项目 两组患者均于治疗前后分别采取静脉血查凝血四项，肝、肾功能，血常规，血流变学，心电图，全血黏度，出、凝血时间等。

1.2.3 血流分级 采用心肌梗死溶栓治疗（TIMI）分级方法判定PCI后即刻心肌灌注情况。TIMI血流分级：0级为血管闭塞远端无前向血流；1级（渗透而无灌注）为造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级（部分灌注）为造影剂完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级（完全灌注）为造影剂完全、迅速充盈远端血管，并迅速清除。

1.2.4 随访 两组患者术后均随访1年，记录1年内心绞痛、MACE发生率，并进行超声心动图检查测定左心室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床状况、PCI情况比较 两组患者性别、年龄、危险因素、病变血管支数及梗死相关动脉（IRA）分布比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对两组患者梗死相关动脉（IRA）给予PCI均获得成功。治疗组患者 PCI前IRA的 TIMI 3级血流比例[73.7%（28/38）]明显高于对照组[48.6%（18/37）]，TIMI 0～2 级血流比例[26.3%（10/38）]明显低于对照组[51.4%（19/37）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PCI后两组患者均达到TIMI 2级或以上血流，治疗组患者中TIMI 3级血流35例（92.1%），TIMI 2级血流 3例（7.9%）；对照组患者中 TIMI 3级血流 33例（89.2%），TIMI 2级血流4例（10.8%），两组患者PCI后IRA血流分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后1年心绞痛复发率、MACE发生率及LVEF比较 治疗组患者术后1年心绞痛复发率、MACE发生率均明显低于对照组，再次血运重建率、LVEF均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者再梗死率、心功能Ⅲ～Ⅳ级、病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者术后1年心绞痛、MACE发生率及LVEF比较

2.3 两组患者不良反应发生情况比较 治疗组患者TIMI主要出血率[2.6%（1/38）]明显低于对照组[10.8%（4/37）]，差异有统计学意义（危险比69，95%可信区间1.96～3.70，P＜0.05）。治疗组患者中发生非致死性颅内出血或致死性出血 1例（2.6%），对照组发生 1例（2.7%），两组患者非致死性颅内出血或致死性出血比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组患者中发生轻度腹泻2例，消化不良2例；对照组患者中发生恶心、呕吐1例，均未给予处理。治疗组患者中出现短暂呼吸困难5例，未给予处理，继续服用药物1周后自行缓解。治疗组患者中出现急性期室性间歇1例，未给予处理，继续用药1个月后逐渐缓解。

3 讨 论

ACS是一种猝死率高、危害严重的常见心血管疾病[3]。主要病理特征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂并发血栓形成，如血栓是以血小板为主的附壁血栓，由于冠状动脉仍有残存的血流灌注，一般不会导致大范围透壁心肌梗死，也无明显的心电图ST段抬高，患者主要表现为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死（STEMI），统称为非 ST 段抬高性 ACS（NSTE-ACS）；如果血栓最终激活了凝血因子，以纤维蛋白为主的血栓常会阻塞冠状动脉，引发透壁心肌梗死，此时心电图ST段抬高，形成急性STEMI。

目前，PCI作为治疗STEMI最为直接、有效的方法，可快速开通梗死血管，改善心肌灌注水平，恢复心肌功能，促进患者转归[4]。但PCI后不良事件的发生仍需联合应用药物维持治疗。

替格瑞洛是新型P2Y12受体抑制剂，具有很强的激活放大作用，该放大作用不仅表现在影响血小板聚集信号方面，同时，包括血小板颗粒释放和血小板促凝活性的增强。替格瑞洛是一种可逆性结合、直接作用的P2Y12受体抑制剂，可双重抑制P2Y12受体和腺苷的摄取；且不是前体药物，不需代谢活性就可迅速产生抗血小板效果（30 min起效，2 h达高峰）[5]。

氯吡格雷与阿司匹林联合抗血小板治疗已成为临床最常用方案，但氯吡格雷属一种前体药物，需通过细胞色素P450同工酶将其转化成为一种活性代谢产物才可实现其对血小板的抑制效应。所以，与细胞色素P450功能降低相关的基因变异就会限制其效力，且有的患者表现为氯吡格雷抵抗[6]。

替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类新型口服抗血小板药物[7]，无血小板抵抗，因该作用确切，起效迅速，从而能更好、更快地恢复冠状动脉血流[8]。所以，PCI前急诊应用，效果较好。

替格瑞洛因在个体的变异性很低，与噻吩类、吡啶类比较，可逆性结合使其能更快地终止活性，因此，出血风险较小。2014年美国心脏学会/美国心脏病学会NSTE-ACS管理指南推荐，NSTE-ACS患者PCI前应尽快给予抗血小板治疗，给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂（I，A），如替格瑞洛（I，B）和普拉格雷（I，B）。2013 年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会STEMI指南推荐，直接给予PCI的STEMI患者应尽早服用P2Y12受体抑制剂（I，A），如替格瑞洛（I，B）和普拉格雷（I，B）[9]。多项临床试验显示，在预防心脏病发作及死亡方面，替格瑞洛较硫酸氢氯吡格雷片（波立维）更有效[10]。ACS患者应用替格瑞洛治疗临床效果显著，可有效提高患者生活质量[11]。

国外有研究表明，直接给予PCI联合应用P2Y12受体抑制剂可降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点发生率。替格瑞洛可明显降低心血管死亡、MI或卒中风险，且随着随访时间的延长，这种获益是累加的[12]。

总之，对需直接给予PCI的患者，应用新型P2Y12受体抑制剂——替格瑞洛，不仅能增加术前血流灌注，且能降低冠状动脉血栓形成、支架内血栓形成、心绞痛、MACE发生率等，明显提高LVEF，能显著改善预后，且不增加致死性出血或非致死性出血。替格瑞洛的临床有效性得到初步验证，但远期疗效及有效性仍需更大规模的临床研究证实。

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