论发挥ICD工具书的指导作用

董凡秀 雷韦 潘宜敏

（新疆维吾尔自治区人民医院病案管理科 新疆 乌鲁木齐 830001）

国际疾病分类是提取医教研、医疗管理、医院评价、医保付费、重点专科建设等工作所需病案资料的钥匙，其准确性、完整性、及时性直接影响研究数据质量与效率以及病案信息利用率。[1]随着DRGs及DRGs-PPS的研究，HQMS数据上报，医院精细化管理的要求，ICD编码质量和及时性面临前所未有的挑战，国际疾病分类编码的准确性在当前被提到了一个前所未有的高度。国际疾病分类是病案科可持续发展的动力，编码人员是编码是否准确的决定性因素。[2]本文重点研究针对编码人员的现状，培训有限、传帮带缺乏专业原则性、缺乏严谨的工作作风、缺乏疾病分类权威认证、即使进行培训具体落实欠缺凭主观判断、各自为政、编码库不统一等现象，不容忽视最基本、有效的充分运用国际疾病及手术分类工具书的正确指导作用，熟练手工查码，[3]核对编码，保证每个编码员能知其然并知其所以然，进行正确编码。[4]是数据深层次分析利用的重要保障。

1.利用工具书提升专业能力

由于病案专业知识培训的匮乏以及管理层不重视病案管理，信息开发利用，致使编码人员多数工作依赖计算机分类和传帮带的传统模式，缺乏专业原则性。随着病案作用的放大，突出了病案信息首页数据的重要性和被需求性。[5]在编码过程中不仅要有良好的专业素质，还要有责任心和严谨的工作作风，不能完全按临床医生的诊断手术编码，不查工具书，编码员要根据自身知识缺陷，翻阅工具书进行学习，理清编码思路。应充分利用工具书提升专业能力，为管理层提供快速、真实、可靠的原始数据为医疗事业发展奠定坚实的基础。[6]严格按照工具书中的编码规则结合临床进行编码，养成阅读自主学习工具书的好作风，反复、动态、主动学习、相辅相成，不断强化专业知识，逐步掌握编码工作的精髓，提升专业能力和综合素质，化被动为主动，自学为主，咨询为辅，倡导术业有专攻的局面，发挥工具书的良师益友作用，使疾病分类知识得到深入的挖掘和发挥。[7]

2.利用工具书提高编码水平

国际疾病与手术操作分类是一个专业性强，内容丰富的分类体系，类目分数个亚目及细目，电子字典库中还设扩展码，编码总条目以万计，要熟悉每一个疾病与手术编码并非易事，新形式对疾病和手术操作编码的要求越来越精细化，对编码员的要求越来越专业化，编码员的综合素质水平是减少编码错误的关键环节，[8]在熟练掌握编码原则的基础上利用工具书提高对ICD知识的理解，了解专科ICD编码及病案信息服务，熟悉专科所涵盖的疾病种类，ICD相关疾病与手术分类知识细化各专科疾病分类中的“见”、“另见”、“不包括”、“包括”、“另编码”、“NOS”、“NEC”及不能作为主要诊断、不能作为死亡主要原因的分类等，如：手术操作编码中存在大量的需另编码的知识42.6胸骨前食管吻合术，另编码任何同时进行的食管切除术、胃造口术。45.9肠吻合术，另编码任何同时进行的切除术，不包括端对端吻合术—省略编码等等。需另编码、省略编码、联合编码在编码过程中是常常被疏忽的边缘知识应予以注意。加强在工具书的指导下正确编码，才可以有效提高编码水平，使编码员的学习与工作目标进一步具体化、针对性、系统性、有效性，更强提高ICD编码及病案信息服务质量与效率，充分发挥病案信息管理部门的作用有积极的促进作用。编码工具箱需及时更新，参加编码相关培训，及时了解疾病分类的新进展，将新理念、新思路准确的应用与疾病和手术分类是利于提高编码准确性的重要保障。对疑难和疑问的编码养成认真查找ICD工具书进行核对，特别注意易混淆的编码，“不包括”、“未特指”、“另编码”、“省略编码”及各种特殊符号标识所代表的意义并指导编码，只有这样才能提升编码水平、正确编码。[4]编码后不核对，注意不到类目表中的提示会出现多编、少编、错编的现象，影响编码水平。

3.利用工具书解决编码问题

部分编码员缺乏临床医学、ICD专业知识，对于部分疑难诊疗信息、疑难编码不能正确理解，无法准确完成病案首页信息审核和编码工作。借鉴国家HQMS卫生网络直报定期反馈的病案首页错误，结合工具书查找差距，查找编码错误根源，提高ICD编码专业能力，如：R65全身炎症反应综合征，ICD工具书明确这个类目决不能用作主要编码，应首先指定其他章的编码以说明原因或根本性的疾病。B95-97细菌病毒和其他传染性病原体，ICD工具书明确指出决不能用作主要编码，它们可作为补充和附加编码使用。T90-98是晚期效应的原因是一年或更长时间仍然存在的那些情况，它们本身分类于他处（即S00-S99和T00-T88），O06未特指的人工流产在医院中应不被使用，反映出医生、编码员的水平以及医院的管理状况等类目的详细编码规则，只有利用工具书不断强化主要诊断选择的标准，避免因主要诊断选择错误而影响医疗保险付费的损失或医院专业综合排名。[9]HQMS能反馈一部分错误未执行HQMS上传系统，编码的细节还需编码员充分利用工具书细化具体编码，提高水平，正确编码。N70-77女性盆腔器官炎性疾病常有人只依赖计算机不假思索将男性疾病放此类目，计算机系统无法进行编码指导。例如：编码医生诊断：先天性血小板机能不全，编码库为D69.1，不在Q00-Q99之间，但通过查阅工具书得到：血小板机能不全（出血性）（遗传性）D69.1编码正确。编码工作中遇到疑难问题需查询编码工具书，及时跟踪相关指南的进展，不断改进和增加检索内容和方法以适应临床信息需求，这是确保编码准确的必要前提，提高病案信息利用率。[10]在工作中对编码有疑问的典型案例定期结合工具书进行业务学习，加深对问题的辨析和理解，工具书有利于提高编码员解决问题的能力和编码思维能力的培养，指导效果显著。遇到疑难问题首先查工具书，由于国际疾病分类发展相对滞后临床医学发展，严格在工具书的指导下按照国际疾病分类的原则扩展编码切合实际需求，提供真实、有效切合临床的医疗诊断数据信息，对于新的、疑难的、模棱两可的疾病，必须用工具书规范地查找编码，并通过工具书进行验证，开展疑难及易错编码培训或讨论，及时确定正确的编码，以保证质量与效率。[11]

4.利用工具书提高编码质量

随着诊断相关分组-预付费制DRGs及DRGs-PPS在我国的推行，对ICD编码质量的要求也越来越高，其准确性直接影响着医院数据的统计和病案信息的利用。[1]编码员应养成严谨的工作作风，加强ICD知识的自主学习，临床诊断及手术操作与工具书紧密结合、灵活运用。新开展的手术操作和不明确的疾病诊断需与医生沟通或通过互联网并最终通过工具书给以正确分类，保证疾病、手术操作编码要统一标准。[7]不能随意扩展编码，结合工具书讨论确定有理有据。编码员能运用工具书及ICD知识和编码技巧分析病例实现目标计划，制定相应对策并实施，提高编码的正确率，提高编码质量，满足数据的提取。充分利用ICD工具书完善国际疾病分类和手术操作分类知识，归纳各系统编码规则，熟练掌握ICD分类原则，总结既往编码经验，汲取错误教训，持续提高编码质量。针对具体章节疾病编码的特殊性制定其编码的具体细则，并推广学习。[12]充分利用卷一的核对功能，使病案首页信息部分满足疾病统计和DRGs分组相关的、HQMS上报的重要指标。例如：主要诊断的选择是否与核心治疗相符、其他诊断是否漏报、呼吸机使用时间是否填报正确等使编码员花费更多的时间精力，结合工具书专心做好首页内涵完善工作。ICD工具书指导编码员准确编码、提高编码工作质量，高质量的编码是编码员工作的核心与工作价值的体现。对疑难编码需在工具书的指导下与临床医生和同事讨论以保证编码的质量和准确性。[13]编码员逐一对每一个编码进行逻辑审核，不能过度依赖电子编码字典库，要重视查找及核对纸质工具书对准确性编码的指导作用。

5.利用工具书提高编码效率

随着病案首页数据准确性和效率的精细化管理，对疾病和手术分类要求的越来越精细化，对编码员的能力要求不断提高，要与时俱进，改变编码模式，既要满足一般目的的诊断信息要求，同样也能处理不同的信息需求，有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估。编码员应转变观念，理清编码思路，严格按照编码的规则分类，充分发挥ICD工具书的指导作用结合临床实际应用。开拓海量病案首页数据质量与效率。编码员应密切结合工具书深入学习与理解各学科的医学知识及国际疾病分类知识，通过反复长期的实践力求编码的准、全、快，把编码工作做好，提升ICD编码的统一性及准确性，为病案信息的利用做好充分的准备。[14]编码员应具备严谨的编码作风及时更新编码知识并实践应用，提高编码的的准确性与效率，应严格在工具书的指导下紧密结合临床，共同努力，保证编码的准确与数据提取的质量与效率。适时填补医疗数据的空白，对提高病案首页数据的医疗服务能力和服务效率提供数据支持。

6.利用工具书检查监控编码

病案首页不仅是医疗信息资源的重要载体，是医院实现精细化管理的有效抓手，管理创新和技术创新具有同等意义。建立长效的病案质量监管机制，通过多部门协调合作，加强信息化建设实现病案的精细化管理，精细化的持续改进，有效提升编码质量。充分运用工具书提高病案首页审核能力和编码专业水平。满足医改对数据质量日益增高的要求。建立建全病案首页质量检查制度，包括对手术操作和编码准确性检查并做到所有病案首页覆盖。计算机辅助检查利用计算机软件自动核对医师诊断、手术描述与疾病编码，筛选出不符合的条目生成报表，让编码员查找工具书自行核对并修正准确的编码。建立编码互查小组，查缺补漏予以及时纠正和持续改进。完善质量控制体系和系统功能，成立质控小组，运用工具书主要对编码员的编码质量进行监督和管理，日常质控、评价和反馈。注重环节和终末核查工作，优化病案首页审核、编码流程，提高编码工作效率。建议推广智能疾病编码系统，严格遵守工具书的指导统一编码库，杜绝自由散漫的编码作风，建立具有很高权威性和客观性的互动学习的编码核定平台，进行复杂编码的仲裁势在必行。

ICD-10编码体系作为国际通用标准，是一项对专业和技术要求很高的工作，随着疾病和手术分类的精细化管理，对于编码员的能力要求也越来越高。编码工作是一个严谨的过程，编码员是疾病和手术编码是否准确的决定性因素。[2]编码员不能熟练手工查码使得编码质量下降。[3]作为一名合格的编码员，要具备严谨的工作作风，确切以实际的临床诊断及手术信息为依据，不容忽视ICD工具书对编码的指导作用，首先要正确掌握疾病和手术分类工具书的查找方法，利用价值。只有掌握了最基本的查找、核对方法、编码规则才能发挥工具书的良师益友作用，充分利用工具书的有效指导作用保证每个编码员能知其然并知其所以然，才能保证对每个疾病、手术进行正确编码。[4]发挥ICD分类在医保付费改革中的作用，保证DRGs科学实施，确保国家卫计委医院质量检测系统HQMS数据及时上报，为实施疾病诊断相关分组DRGs管理提供准确的数据来源，提升医院的专业综合排名，医院的医疗质量水平和医院的经营生存状况都与规范的疾病诊断和手术操作分类息息相关，是精细化医院管理的命脉。

【参考文献】

[1]刘爱民.病案信息学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2014,137-139.

[2]邓添新，廖宁，张帆，等.国内国际疾病分类编码质量与效率分析[J].中国病案，2017，18（1）：29.

[3]于莉莉，李红，肖飞远，等.论疾病分类在军队医院统计数据质量中的作用[J].解放军医院管理杂志，2015（8）：718-719.

[4]曹小琴，盛瑞雯.直肠恶性肿瘤的手术编码分析[J].中国病案，2017，18（3）：31-32.

[5]李斌，白雪娟，胡燕生.北京市病案管理科室情况调查分析[J].中国病案，2017，18（3）：32.

[6]范晓棠.数字化病案管理应用效果分析[J].中国病案，2017，18（6）：2.

[7]邓小虹.DRGs在我国的发展应用与推广[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：809-812.

[8]赵杰，李想，梁健.脑膜瘤形态学编码分析[J].中国病案，2017，18（3）：30.

[9]郭志伟.DRGs的原理与方法及在我国的应用对策[J].中国卫生经济，2010，29（8）：37-39.

[10]齐惠玲.智能疾病编码系统探讨与研究[C].中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集.昆明：中国医院协会病案管理专业委员会，2010：2.

[11]甄洪芳，李杨，李一童.提高病案编码人员的工作能力势在必行[J].中国医院，2014，18（7）：76-77.

[12]赵正慧，梁瑞文，李兵.PDCA循环在ICD编码质量管理的应用[J].中国病案，2017，18（6）：33-34.

[13]和融，雷祥.IRVAN综合征的ICD-10编码讨论[J].中国病案，2014，15（10）：45-46.

[14]邓添新，张帆，满丽芳，等.115例交搭跨越性食管恶性肿瘤ICD-10编码分析[J].中国病案，2017，18（3）：28.