62例老年“高危”患者行腹腔镜胆囊切除术的诊治体会

蔡治方 顾进 兰天罡 彭慈军 赵礼金

（遵义医学院附属医院消化病研究所肝胆外科 贵州 遵义 563000）

Nouret自1987年首次成功行腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，目前，胆囊良性疾病首选腹腔镜胆囊切除术已得到公认[1]。过去被认为是腹腔镜胆囊切除术禁忌症的，而现在也不再是绝对的禁忌症。随着生活水平的提高，“高危”胆囊良性疾病的发病率也在不断升高[2]，特别是非结石性或结石性化脓性、坏疽性胆囊炎，慢性结石性胆囊炎伴发萎缩、瓷化、Mirizzi综合征、胆囊管结石、异位胆囊管或无胆囊等复杂形态，术中易损伤胆管、肠管及重要的血管或胆囊管残石等危险[3]；加之我国也进入人口老龄化时期，胆囊良性疾病常合并心血管、呼吸道、内分泌等器官及系统的严重内科疾病患者增多，此类病员的手术耐受性下降，手术风险就更大。因此，这些被视为临床中的老年“高危”胆囊良性疾病，处理非常棘手。故加强老年“高危”胆囊良性疾病患者术前评估、围手术期的处理及规范的手术操作至关重要，现结合我院对该类患者的临床疗效分析报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院自2013年10月—2015年10月收治的62例老年“高危”胆囊良性疾病患者。其男性24例，女性38例，男女比例为1∶1.5，年龄65～86岁，平均约75.1岁，住院时间7～33天。入院时急性化脓性及坏疽性胆囊炎26例，胆囊结石并胆囊萎缩、瓷化17例，胆囊颈部结石嵌顿10例，胆囊息肉样病变4例，胆囊管结石3例，Mirizzi综合征（Csendes I型）2例。合并原发性高血压49例，糖尿病32例，慢阻肺26例，肝功能不全21例，冠心病10例，同时合并两种及两种以上的内科疾病22例。入院后积极完善相关辅助检查，维持水、电解质、酸碱平衡等支持对症处理；同时，请相应专科会诊协助处理内科疾病。将患者内科疾病控制满意及身体条件调整到能够承受手术，根据患者的实际情况选择免气腹（腹壁悬吊）的腹腔镜胆囊切除术或常规（建气腹）的腹腔镜胆囊切除术。

2.结果

本组病例，行急诊手术20例，其中免气腹腹腔镜胆囊切除手术5例，常规腹腔镜胆囊切除手术15例；其余均行择期手术42例，其中免气腹腹腔镜胆囊切除手术16例，常规腹腔镜胆囊切除手术26例。手术时间14～79分钟，平均约41分钟。出血量5～150ml，平均约46ml。49例术后进入外科重症监护病房治疗，合并心血管疾病的高危患者，严密监测，保持血压平稳，无恶性心律失常等并发症发生，慢阻肺患者未发生严重的肺部感染及呼吸衰竭，糖尿病患者未出现明显血糖较大波动，待病情平稳后转回普通病房。术后患者均未出现黄疸、胆管损伤、胆漏、出血及胆道感染；术后并发肺部细菌感染5例(5/62)，占7.52%；肺部真菌感染1例(1/62)，占2.17%；肝功能不全6例(5/62)，占7.52%；均康复出院，随诊6月无特殊异常。

3.讨论

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的首选术式。随着国民生活水平的提高及老龄化，胆囊良性疾病急性发作和或并发内科系统严重疾病较为常见，机体储备能力差，治疗这些老年“高危”胆囊良性疾病的患者却比较棘手。加强围手术期处理，请相关专业协助处理内科疾病，根据患者的实际情况选择急诊或择期手术。此类患者发生并发症的风险明显增加，特别是需要急诊手术就更大。因此，如何降低老年“高危”胆囊良性疾病手术的风险，提高手术的耐受性及安全性，一直是外科医生关心的热点问题。

随着医学的发展，腹腔镜器械的改进及技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术(LC)被认为是治疗胆囊良性疾病的金标准。其手术指征应基本等同于开腹胆囊切除术。胆囊切除术的基本步骤是分离及解剖胆囊三角，辨认胆囊动脉及三管（即胆囊管、肝总管及胆总管）的关系，正确的处理胆囊管和胆囊动脉，剥离胆囊，这是开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除的共同基础及关键。本组病例中，根据患者的实际情况，不耐受气腹的患者，选择免气腹（腹壁悬吊）的腹腔镜胆囊切除术；能耐受气腹的患者，行常规腹腔镜胆囊切除术。

慢性结石性胆囊炎反复急性发作，胆囊萎缩、瓷化，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊管结石等，这些病理因素导致肝门部局部解剖关系不清楚，腹腔镜下分离、显露胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉困难，加之没有开腹时可用手摸感，极易损伤胆管及重要血管，是中转开腹手术的重要因素。我们的处理的方法是，充分应用吸引器，对于急性发作，胆囊张力高，局部炎症水肿重，被大网膜包裹时，轻轻用吸引器钝性加锐性分离胆囊，显露胆囊，对胆囊及肝门部重要结构充分的辨认，寻找Rourie沟，尽量解剖胆囊三角，确实无法解剖及分离胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉，这时从胆囊底部逆行切除，用左手持吸引器，右手持电钩，吸引器轻轻压住胆囊向外侧牵引，用电凝钩距肝床约0.5cm处电切胆囊壁，遇出血、水及雾时，轻吸血、水及雾，保持术野干净及清楚，出血点及处快速电凝止血，同样的方法反复应用，大的血管予以夹闭，紧贴胆囊壁逐渐向胆囊颈部分离，最终分离出胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊。若炎症水肿非常严重，甚至胆囊坏疽，距肝床约0.5cm全层切开胆囊，行胆囊大部切除，胆囊床粘膜烧处理。遇胆囊颈部结石嵌顿及胆囊管结石，肝门部致密粘连，胆囊管无法分离时，切开胆囊管，取出结石，见胆汁流出，胆囊管残端予以缝扎。其手术过程中要充分应用好吸引器，刮、吸及轻微的钝性分离，保持术野清楚，便于辨认胆囊的位置及肝门的重要结构，保证在手术切除中不误伤肝门重要管道，确保手术安全，视术中具体情况放置腹腔镜引流管。

总之，本组患者系老年患者，合并内科疾病、机体储备能力差，应对老年“高危”胆囊良性疾病患者，要全面掌握患者各个器官及系统的情况及有无并发症，并与内科、麻醉医生密切合作，科学、合理的评估高危患者，充分认识其手术的耐受性和风险性，积极加强围手术期的处理。精准的术前手术方式的规划，具有娴熟的手术技巧，精细、规范的术中操作，个体化的处理方式，老年“高危”胆囊良性疾病行腹腔镜胆囊切除术是可行的。

[1]朱载阳，李英，田绮俊，等.高龄高危病人腹腔镜胆囊切除处理[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(4):293-294.

[2]侯湘德，白剑，谢开汉，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并糖尿病59例[J].中国微创外科杂志，2016，16(4):377-379.

[3]Bouikian S，Anand R J，Aboutanos M，et al.R isk factors for acute gangrenous cholecystitis in emergency general surgery patients[J].Am J Surg，2015，210(4):730-733.