早期护理干预对急性冠状动脉综合征合并房颤患者抗栓治疗出血并发症发生率的影响

潘培培 林丽跃 吴福连

临床上急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）和心房颤动（atrial fibrillation，AF）常常共存，国外报道有2%～21%的ACS患者合并AF[1-2]。在临床治疗时，ACS合并AF患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）后为了预防支架血栓形成和AF引起的血栓栓塞，在拜阿司匹林+波立维双联抗血小板基础上，需进行血栓栓塞危险度（CHA2DS2-VASc）评分，评估是否需要同时口服抗凝药华法林来预防AF相关卒中和体循环栓塞[3-4]。但在抗栓治疗的同时，往往会发生出血，例如鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血，甚至致命性的颅内出血等。因此，对ACS合并AF患者在行抗栓治疗时如何预防出血并发症十分重要。对此，我们采取早期护理干预以降低出血并发症发生率，效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 系我院2015年2月至2016年12月收治的58例ACS合并AF患者，均行PCI治疗。采用欧洲心脏病学会（ESC）新版“房颤治疗指南”中的CHA2DS2-VASc评分标准对患者进行血栓栓塞危险度风险评分，58例患者CHA2DS2-VASc评分均≥2分，为卒中高危人群，均无近期其他手术或外伤史、严重肝肾功能不全、消化系统或其他系统出血以及出血性脑卒中史。将2015年2至12月收治的29例采用常规护理干预的患者设为对照组，其中男17例，女12例，年龄55～79（66.12±1.12）岁，病程 2～8（4.21±1.11）年。将 2016 年 1至12月收治的29例患者设为观察组，采用早期护理干预，其中男 18 例，女 11 例，年龄 58～76（67.11±1.13）岁，病程 3～7（5.21±1.14）年。两组患者性别、年龄、病程比较均无统计学差异（均P＞0.05）。两组患者均接受拜阿司匹林100mg+波立维75mg+华法林3mg（1次/d）三联抗栓药物治疗。

1.2 方法 对照组患者采取常规方法进行抗栓治疗的护理，主要有正确给药，观察出血并发症，若出现出血现象则予常规出血护理。观察组患者在常规护理的基础上，采用CHA2DS2-VASc评分体系，正确科学评估出血风险，加强抗栓用药指导，合理发放药物，加强预防出血护理，严密观察出血并发症以及积极对症处理，做到早发现、早有效处理，具体如下。

1.2.1 科学评估出血风险 采用ESC新版“房颤治疗指南”中的HAS-BLED评分标准对患者进行出血风险评估（H：高血压，指收缩压＞160mmHg，1分；A：肝﹑肾功能不全，各 1分；S：卒中，1分；B：出血，1分；L：异常国际标准化比值（INR），1分；E：年龄＞65岁，1分；D：药物或饮酒，各1分）。护理人员对刚入院的患者详细询问病史，收集患者个人详细信息，建立个人档案，根据HAS-BLED评分标准进行正确科学评分，并记录在护理记录单上。对于HAS-BLED评分≥3分的高出血风险患者，在病历首页和床头明显标识，加强临床监护，同时注意观察患者的血压、血小板、血红蛋白、肝肾功能、凝血指标等，若有异常，应提高警惕[5]，随时动态调整抗栓治疗方案，达到抗栓最佳疗效与预防出血的平衡。

1.2.2 加强抗栓用药指导，合理发放药物 （1）加强抗栓用药指导护理，详细向患者讲解抗栓用药方案、用药目的、作用、不良反应及表现，以便于患者在出现轻微出血如牙龈出血、皮肤黏膜出血等及时告知护士。督促患者按时服药，根据INR调整华法林用量，及时掌握患者用药情况，不能出现重复、漏服、延迟用药情况[6]。（2）严格按照护理程序发药，给药前先根据患者出血风险评分分值、既往服药情况、INR值以及血小板数等进行全面评估，确定合理的用药剂量、时间，华法林首次剂量为2.5mg/d，一般于晚8时服用；拜阿司匹林宜在早餐前空腹口服，并且指导患者口服后站立数分钟，使药物更快地进入肠道，从而减少药物对胃黏膜的损害。

1.2.3 加强护理，预防出血 （1）ACS合并AF的患者接受三联抗栓治疗时应严密监测INR水平，一般首次给药后每隔5～7d测定1次，根据测定结果适当调整华法林剂量，一般使INR水平维持在1.8～2.5，比单用华法林时INR维持于2～3的水平低；待INR相对稳定后，每1个月检查1次INR，同时加强宣教，使患者知晓监测及保持INR稳定的重要性。为提高INR检测的准确性，护理人员在采集血标本时，应避免在输液侧肢体采集，并且采集足够的血标本后，轻轻摇晃试管，确保血液与抗凝剂充分均匀混合，并及时送检。（2）拜阿司匹林易造成胃黏膜损害，甚至引起消化道出血，服药期间做好饮食指导与护理，必要时加用胃黏膜保护剂[7]。由于华法林有效治疗窗窄，且易受食物、药物等多种因素影响，往往存在抗凝强度过大或不足，以及需频繁监测出凝血指标，导致患者依从性差，增加出血风险，故服药期间应加强饮食及药物等健康宣教。（3）严密观察PCI术后穿刺点敷料情况，对于经桡动脉入路者，一般于术后24h内加强监测，并要求术后1周内避免在穿刺侧测量血压；经股动脉者，术后1周内避免大幅度的下蹲活动，以免引发穿刺点部位出血。（4）加强对低年资护士临床技能培训，提高操作水平，尤其对患者进行各种动静脉穿刺时，避免反复穿刺而引起出血；拔除导管或者静脉穿刺针后，对穿刺点压迫5～10min，可有效预防出血[8]。

1.2.4 加强对出血并发症的观察 （1）护理人员加强巡视，严密观察患者的神志、生命体征、心电图等变化，出现血压、心率异常变化时予高度重视，及时发现腹腔等内脏出血；认真观察患者有无呕血、血尿、血便、腰背部及下腹部疼痛，全身皮肤有无皮下出血点、瘀斑、血肿以及女性患者月经量增多等现象。（2）重视患者主诉，详细询问是否有头晕、头痛等症状，如有立即向医生汇报，以及时发现脑出血。（3）定期监测肝肾功能、出凝血时间及血、尿、便常规，注意红细胞、血红蛋白、血小板的变化。

1.2.5 积极处理出血并发症 一旦出现出血现象，立即汇报医生，遵医嘱行血、尿、便常规及其他相关检查，及时调整抗栓治疗方案，避免引发大出血，同时采取相应的止血措施，并安抚患者，给于解释，消除紧张情绪。（1）出现便血时，遵医嘱停用或减少抗栓药、禁食、适当补液、注射埃索美拉唑钠等保胃治疗，指导患者绝对卧床休息，同时加强病情监测，若患者出现面色苍白、出冷汗、心率快、血压下降等出血性休克症状时，迅速建立静脉通路，快速补液，同时立即向医生汇报，配合抢救和止血处理；定期复查血常规、大便隐血以及观察大便的颜色、性质和量，必要时予胃肠镜诊断及治疗。（2）发生牙龈出血时，护理人员及时用0.9%氯化钠溶液或1%过氧化氢溶液清除口腔内陈旧血块，并用肾上腺素棉片或明海胶棉贴敷止血，同时应用棉球蘸口泰漱口液擦洗牙齿和口腔黏膜，2次/d，动作轻柔；指导患者进食后及时漱口，勿用牙刷刷牙，忌用牙签剔牙，避免加重出血。（3）发生鼻黏膜出血时，嘱患者将出血吐在弯盘内，以便正确估计出血量，勿将血液咽下，以免刺激胃黏膜引起恶心、呕吐，加重鼻腔出血；指导患者冷敷前额及后颈部，促使血管收缩，减少出血，同时用手指紧捏两侧鼻翼10～15min，或用浸以1%麻黄碱棉片塞入鼻腔暂时止血。

1.3 观察指标 观察两组患者发生的各种出血事件，包括轻微出血、中度出血和严重出血。轻微出血：皮肤瘀点、瘀斑、穿刺点渗血、痰中带血、鼻或牙龈出血、尿潜血（+）、便潜血（+），血红蛋白无变化或降低不超过30g/L。中度出血：穿刺部位明显出血或皮下血肿、咯血、肉眼血尿、解黑便或鲜血便、腹膜后血肿，血红蛋白降低不超过50g/L。严重出血：重要脏器的出血或出血导致的血流动力学指标异常或血红蛋白明显降低超过50g/L。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者发生牙龈出血1例（为轻微出血），出血发生率3.4%。对照组患者发生消化道出血1例（为中度出血）、PCI术后穿刺部位少量出血2例（为轻微出血）、牙龈出血2例（为轻微出血）、鼻出血3例（为轻微出血），出血发生率27.6%。两组患者出血事件发生率的差异有统计学意义（χ2=6.4，P＜0.05）。

3 讨论

ACS合并AF的患者往往病情较危重，虽然PCI治疗可以挽救患者的生命，但术后抗凝治疗不容忽视[9-10]。国内外大量研究表明，拜阿司匹林联合波立维双联抗血小板药物（拜阿司匹林100mg+波立维75mg）治疗的抗栓策略并不能有效预防栓塞事件的发生，而双联抗血小板药物联合华法林的三联抗栓方案则能有效预防栓塞事件的发生，但有关研究表明三联抗栓药物治疗会增加出血风险。如何减少出血事件发生，对提高ACS合并AF患者抗栓治疗效果有着重要的临床意义。

本研究分析了早期护理干预对ACS合并AF患者抗栓治疗出血并发症发生率的影响，结果提示常规护理预防出血并发症发生的效果较差，而开展早期护理干预能够减少出血并发症的发生。早期护理干预措施中，重视对患者出血风险的评估，对于高出血风险患者实施重点标识，强化护理措施，同时掌握患者的抗栓治疗方案实施情况，制定严格的用药制度与发药流程，提供针对性的用药指导，提高患者配合治疗的依从性，加强预防出血护理，严密观察出血并发症以及积极对症处理，做到早发现、早有效处理，使观察组患者出血并发症发生率低于对照组，说明早期护理干预可有效降低ACS合并AF患者抗栓治疗出血并发症的发生，值得临床借鉴采用。

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