儿童腹主动脉瘤围手术期护理

孙明 苏连花

（中山大学附属第一医院血管外科 广东 广州 510080）

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm AAA）是指因各种原因造成的腹主动脉管壁局部薄弱张力减退后，伸延所产生的永久性扩张或膨出。是不可逆病变，发展的结果是增大、破裂，常可致命[1]。腹主动脉瘤是严重威胁生命的最常见的动脉瘤。该病早期临床表现不明显，近1/3的动脉瘤破裂前无任何症状[2]。但一旦破裂病死率高达90%以上，而择期手术可将死亡率降至5%以下[3]。现将2006年1月—2016年6月对10例儿童腹主动脉瘤患者护理资料进行回顾分析，现对其护理总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组患者10例，男7例，女3例；年龄1～17 岁，平均10岁；平均住院日为21天；瘤体最大直径16×8cm，最小5×5cm；其中2例有先天性心脏病病史，1例有继发性癫痫病史，1例有腹部外伤史。

1.2 治疗方法

9例患者均行手术治疗，仅1例患者病情复杂术前瘤体破裂出血死亡。手术方式均采取腹主动脉瘤切除+人工血管植入术。

1.3 疗效判断标准

10例患者中，7例治愈且出院后生活能自理；1例术前瘤体破裂死亡，1例因术后腹腔感染腹腔大出血死亡，1例术后因突发心跳呼吸骤停死亡。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 腹主动脉瘤常见于高血压、动脉粥样硬化的老年患者且病情危急重，儿童患者比较少见。患儿本身虽不知道自己病情发展，但腹痛让其难以忍受，产生了焦虑、烦躁的负性情绪。患儿在围术期焦虑、哭闹，不但会引起家长恐惧、不安，而且还会影响麻醉和手术的顺利进行，造成患儿术后不同程度的心理和行为异常，影响其健康成长[4]。儿童在围手术期常处于心理应激-焦虑恐惧状态，约有50%～70%在围手术期会发展为焦虑和恐惧[5]。因此，护士应热情耐心接待患儿，建立良好的医患关系，解除恐惧。让其尽快适应医院的生活，向患儿及家长提供有关手术麻醉及护理方面的信息，用患儿容易理解的语言说明手术的重要性及手术过程，鼓励患儿以勇敢精神配合治疗，减轻家长的心理顾虑及恐惧心理。此外，还与患儿积极的沟通，关心及询问其主诉，通过多种方法减轻其疼痛，以取得患儿的配合。

2.1.2 动脉瘤体破裂的观察与预防 术前最致命的的并发症是腹主动脉瘤破裂，瘤体的大小与发生破裂风险成正比，一旦发生几乎无法挽救，死亡率高达90%以上。本组10例患儿瘤体直径均＞5cm，1例患儿瘤体破裂出血死亡。因此应指导患儿卧床休息，保持情绪平稳，不要突然起身、坐下等，避免任何碰撞，禁止按摩、挤压、热敷腹部，勿大力咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅，防止瘤体破裂。如主诉腹痛加剧，面色苍白，血压下降等症状提示瘤体破裂，及时报告医生紧急处理。

2.1.3 血压监测 心电监护，严密监测血压维持血压稳定，避免血压波动过大造成动脉瘤破裂。儿童测量血压时，其测量部位对血压测量值有一定的影响，而目前儿童常使用血压测量部位为上臂，血压控制在120/80mmHg以下[6]。严格按照医嘱应用降压药，使用降压药时要观察药物的副作用并及时处理，如有静脉用药应定时观察穿刺部位有无外渗。用降压药过程中指导患儿及家属变更体位时动作应尽量缓慢，以免体位性低血压引起晕厥而发生。

2.1.4 疼痛护理 疼痛是较为常见的临床症状，其部位多位于腹部脐周、两肋部或腰部，疼痛性质可为钝痛、胀痛、刺痛或刀割样疼痛。因此要密切观察腹痛腹胀情况，有无腰背部剧痛、面色苍白、大汗淋漓、头晕、口渴等临床表现。本组有6例患儿表现出疼痛，应用NRS疼痛评分尺评分为4分以上医嘱予舒敏50mg肌肉注射止痛。

2.1.5 术前准备 保持有效的静脉输液通道，备好急救物品，配血，以备抢救和手术之用。完善各项检查，外出检查要有医护人员陪同。腹部及会阴部备皮。做好术前适应性训练及功能锻炼，如床上大小便、咳嗽咳痰等。术前晚予和爽清洁肠道，11pm后禁食禁饮。

2.2 术后护理

2.2.1 体位与活动 术后24小时平卧位，24小时后病情平稳可采取半卧位，有利于腹腔内渗出流向盆腔。鼓励患儿早期活动，能明显减少下肢深静脉血栓形成、尿潴留的发生及肺部感染的几率[7]。充分止痛是早期下床活动的重要前提保证，本组9例患儿均使用静脉镇痛泵镇痛治疗。术后制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。术后一个月避免剧烈活动，有利于血管内、外膜的生长。

2.2.2 病情观察

2.2.2.1 生命体征监测 该手术创伤大，失血多，患儿年龄小，因此，对手术耐受力低，术后予心电监护及吸氧，密切监测神志、心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度变化。本组1例患儿术后呼吸、心跳骤停抢救无效死亡。

2.2.2.2 出血观察 密切观察腹胀腹痛、伤口渗血情况，引流液的颜色、性质及量，定时监测出凝血时间。要防止术后活动性出血，主要包括吻合口出血、瘤体动脉缝扎处出血、抗凝过度或血小板减少所致出血[8]。

2.2.2.3 感染的观察 感染可出现发热、腹胀、腹痛症状，移植人工血管远端的搏动减弱或消失，严重可并发肠瘘，引起消化道出血和败血症，甚至危及生命。由于患儿行开放手术，手术时间长、伤口面积大，术后应积极预防感染的发生。术后应定时监测体温，腹胀、腹痛情况；伤口引流液颜色和性质、伤口周围渗液渗血情况；定期抽血查血常规及血清降钙素原PCT评估有无感染征兆。遵医嘱按时给予抗生素。本组有4例患儿术后发热，最高体温38.5℃，给予抗感染治疗，三天后体温降至正常范围；其中1例感染合并腹腔大出血死亡。

2.2.2.4 肢体血运观察 腹主动脉瘤常伴有附壁血栓，术中可能导致血栓脱落，引起下肢坏死。术后应观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背、胫后动脉搏动的强弱，以防血栓形成或动脉栓塞的发生。本组患儿未发生下肢缺血症状。

2.2.2.5 肾功能监测 术中需要阻断主动脉及长时间低血压，可引起肾脏缺血、肾小管坏死及肾动脉血栓形成，造成严重的少尿和无尿。术后应加强对患儿肾功能的监护，每日抽血查基础生化组合评估肾功能情况。观察尿液颜色、性质及量，有无腰痛，准确记录24小时液体出入量，维持出入量平衡。

2.2.2.6 管道护理 本组九例术后患儿均留置深静脉置管、胃管、伤口引流管、尿管。要固定稳妥，做好各管道标识，保持各管道通畅，防止管道扭曲、脱管及堵塞等，密切观察引流液的量、颜色并记录。患儿应注意输液速度，保证液体有效顺利输入。

2.2.2.7 胃肠功能观察 腹主动脉瘤手术需结扎肠系膜下动脉，术后应注意观察患儿有无腹泻、便血、左下腹痛及腹膜炎等降结肠乙状结肠缺血病变的征象[9]。本组9例患儿术后均留置鼻胃管接一次性负压引流瓶引流，3例患儿术后出现腹胀、腹痛、肠鸣音减弱伴呕吐。术后禁食禁饮，密切观察患儿胃液颜色、量、性质及其腹胀、腹痛和大便颜色等情况，及时报告病情变化。待患儿恢复肠蠕动拔除胃管后可进少量流食，无不适逐渐过渡半流质、普食。饮食应以高蛋白、高维生素、少刺激饮食，以促进伤口愈合。

2.2.3 出院患者健康指导 指导家长及患儿自我病情监测：观察有无腹痛及双下肢动脉搏动情况。嘱患儿出院后6个月内不要做剧烈运动，保持良好的生活习惯，进富含维生素易消化饮食，保持大便通畅避免用力排便。术后1个月、3个月、6个月、1年复查以观察疗效。

3.讨论

腹主动脉瘤最大的危险是发生破裂，动脉瘤发生破裂后的患者死亡率高达70%。儿童腹主动脉瘤病例在临床少见，本组9例腹主动脉瘤切除术患儿术前术后的护理，护理人员在术前应加强患儿及家长的心理护理，做好病情观察和术前准备，有效防止瘤体破裂；术后应保持循环的稳定，积极做好呼吸支持，密切观察肾功能、胃肠道功能的变化，有效镇静止痛等，促进患儿早日康复出院。