超声引导穿刺置管引流术在肝脓肿治疗中的临床应用

钱军良

（江苏省宜兴市第二人民医院超声科 江苏 宜兴 214221）

肝脓肿包括细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿三种类型，以多种细菌混合感染所致的细菌性肝脓肿是三种类型肝脓肿中最常见的一种。肝脓肿临床死亡率较高，内科药物治疗与外科手术治疗各有弊端，前一种治疗方法临床应用缺陷主要表现在治疗时程长，费用高，临床效果欠佳；后一种治疗方法临床应用缺陷主要表现在创伤大，患者痛苦大，伤口愈合慢，并且存在手术并发症与病死风险。超声引导下经皮穿刺置管引流术在超声介入技术的发展的推动下得到广泛应用，获得临床一致认可，超声引导经皮穿刺置管引流术自身优势在肝脓肿治疗中发挥的淋漓尽致，临床应用效果反馈良好，我院2013年4月-2017年4月收治的72例肝脓肿患者在超声引导下经皮穿刺置管引流治疗取得满意疗效，笔者现将治疗体会报道如下。

1.一般资料与方法

1.1 一般资料

在2013年4月-2017年4月时间范围内抽调72例肝脓肿患者作为本次研究对象，入组患者包括44例男性，28例女性，年龄分布范围在24～68岁，平均年龄（44.7±8.4）岁；51例单发肝脓肿患者中病灶位于右叶的有37例，病灶位于左叶的有14例；21例多发肝脓肿患者中病灶局限于肝左右叶的有13例，左右叶均有病灶的有8例。

1.2 方法

1.2.1 相关器械与药品 采用美国GE公司提供的E8彩色超声诊断仪，探头型号为4V1，选用长为15cm的18G PTC穿刺引导针，美国Cook公司提供本次治疗所用8.5F、10.2F、12F型号Cook管，中心静脉导管购自上海景华医疗器械有限公司。自福州海王福药制药有限公司购进甲硝唑氯化钠注射液。

1.2.2 适应证与禁忌症 可以运用超声引导经皮穿刺置管引流治疗的对象包括：肝脓肿病灶直径在3cm以上者、严重感染者、年老体弱或并严重内科疾病无法耐受手术治疗者。严重出血疾病者、肝包虫病者、脓肿溃破引起腹膜炎者、脓肿伴胆道梗阻、感染者是超声引导经皮穿刺置管引流治疗的排他对象。

1.2.3 术前准备 接受为期8h以上禁食、禁饮，完善血常规、肝肾功能检查、出凝血时间、血清四项、血型检查。将CT或MRI影像资料准备齐全。告诉患者超声引导经皮穿刺置管引流治疗优势、效果、术前注意事项、可能存在的并发症，同时与患者签署手术同意书。开通患者静脉液体通道。

1.2.4 穿刺置管 穿刺体位依病灶所在位置而定，仰卧位与左侧卧位均可。按常规方法消毒、铺巾，手术在盐酸利多卡因局麻状态下开展，自皮肤进针处切开一道2mm小口[1]。采用一手握探头，一手持针徒手穿刺法，在置入18G PTC引导针时注意避开彩色多普勒血流部位，确保针尖位于脓肿中央，留取适量脓液做细菌培养与药敏实验，待导丝置入后将引导针退出，使用扩张管扩张，将7F、8F猪尾巴导管直接置入，随后将导丝退出，为保证前端不轻易脱出，将引流导管固定线拉紧，接注射器进行抽吸，抽吸顺畅的情况下允许直接接引流袋固定，反之，先行引流管位置调整，抽吸通畅后再接引流袋固定。

1.2.5 术后处理 术后对患者引流物量、性质进行密切观察，取适量糜蛋白酶注入促进液化较稠脓液使其顺畅引流。条件允许的情况下行床边超声检查。对腹腔有无出血、渗出等情况进行监测，在脓液引流完成后使用甲硝唑氯化钠注射液反复冲洗2～3次腹腔，冲洗完后不建议将脓腔内所有甲硝唑氯化钠注射液放出流，适量留置甲硝唑氯化钠注射液。结合细菌培养结果调整抗生素药物。

1.3 疗效评价标准

疗效判定依据为治疗前后患者临床症状与体征表现改善情况，临床症状与体征表现在治疗后完全消失，超声检查未见肝内脓腔存在，白细胞总数与中性粒细胞数均处在在正常范围内判定治愈[2]；与治疗前比较，治疗后临床症状与体征表现改善明显，超声检查提示肝内脓腔缩小判定治疗有效； 临床症状与体征表现在治疗前与治疗后相近，超声检查提示肝内脓腔无缩小或有增大迹象判定治疗无效。

2.结果

72例患者均采用超声引导经皮穿刺置管引流治疗，置管过程中无一例患者反复多次置管，一次置管成功率为100%。达到治愈疗效判定标准的患者有56例（77.8%），达到有效判定标准的患者有15例（20.8%），仅1例治疗无效。

术后发生少量出血的患者有1例，及时注射1支血凝酶后超声检查提示出血停止。2例有寒战表现的患者在吸氧支持治疗与注射5mg地塞米松药物治疗后症状明显好转。

3.讨论

以寒战、高热、肝区肿大疼痛为临床表现的肝脓肿是临床常见的一种感染性疾病。针对不同大小脓肿临床治疗方法不同，通常情况下较大脓肿多采用外科手术治疗，对于老年患者而言手术并不是理想的治疗方法。超声技术的普及打破了临床肝脓肿诊治方面的局限，超声引导经皮穿刺置管引流术的出现为临床治疗肝脓肿开辟了新途径，相比外科手术治疗该方法存在显著优势，首先解决了高龄无法耐受手术治疗患者的难题；其次，超声引导经皮穿刺置管引流，穿刺、进针等操作均在超声引导下完成，确保了较高置管成功率；再者该方法属微创手术，患者遭受的痛苦小，术后恢复快，一定程度上大大减轻患者经济负担与精神压力。

充分把握超声引导经皮穿刺置管引流术治疗指征可有效提高临床治疗效果，本文笔者在术前严格筛选适应证患者，并将不满足治疗指征的患者排除在外。考虑到病灶直径超过5.0cm的脓肿患者，脓汁一般较黏稠，并且囊壁面积相对较大，一次抽吸无法将脓汁全部抽干净，为避免患者遭受更大痛苦，临床积极建议该类患者采取超声引导经皮穿刺置管引流治疗，通过对脓肿持续引流以改善患者全身感染症状。成功置管后经超声探查发现脓肿明显缩小，脓腔逐渐消失，原病灶超声声像特征表现为不规则略强回声，据此判定治愈。对于治疗后存在的少许渗液表现，临床正确的处理方法是通过引流管向脓腔内注射硬化剂，这样做的目的是加快脓腔壁坏死，单次注入硬化剂无水乙醇的总剂量需控制在30ml以内。

本文72例患者均采用超声引导经皮穿刺置管引流治疗，置管成功率达100%，治愈率为77.8%，说明超声引导经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿疗效确切，临床应用安全可靠。该方法在本组患者中应用笔者得出以下经验：（1）对于置管后数天，脓腔内黏稠脓汁阻塞一次性静脉穿刺导管的有效处理办法是使用20ml注射器对端、侧孔加压冲洗，或使用无菌导丝通畅导管口。（2）对于脓腔较大，脓汁黏稠且症状较重的患者建议在不同位置分别置入一条进液穿刺导管，一条出液穿刺导管[3]。（3）考虑到肝组织脆性较大，较大直径的粗引流管有使肝组织撕裂的可能性，因此在选取置入引流管时多建议取大于9F的导管。总之，对于直径超过5cm的较大脓肿，超声引导经皮穿刺置管引流不失为一种理想治疗方法，值得临床广泛推广应用。

[1]郑宏升.探讨超声引导下穿刺抽吸及置管引流介入治疗肝脓肿的临床疗效[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(45):171-172.

[2]王克夫,侯铁伟,蔡相军,等.超声引导经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿35例临床分析[J].现代肿瘤医学,2014,22(1):171-172.

[3]邵春晖,李培英,罗永科,等.超声引导经皮穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿的临床价值[J].吉林医学,2016,37(10):2551-2552.