儿童自发性支气管破裂的内科治疗1例

张亚 陈述英（通讯作者） 李万君

（泰山医学院附属医院 山东 泰安 271000）

患儿，男，8岁，因“胸痛2天余，加重伴咳嗽1天”入院。患儿于发病前1天“玩过山车”后出现胸痛，家长未予重视，1天前胸痛加重，伴头痛、气喘，稍咳嗽，咳时有痰，食后呕吐，自服“清开灵”等药，效果不佳，就诊于宁阳二院。胸片示：双肺皮下气肿，左侧肺大泡？给予速尿20mg，甲泼尼龙60mg，多索茶碱80mg静滴，沙丁胺醇、倍氯米松雾化吸入治疗3次后，转入我院PICU进一步诊治。患儿既往有多次“气喘”病史，对“灰尘、花粉柳絮”等过敏。第一胎，第一产，已上小学3年级，智力发育及体格发育正常。饮食正常。按时预防接种。

1.入院查体

T 36.6℃，P 150次/分，R 50次/分，体重26kg。神志清楚，精神一般，半卧位，声音嘶哑，呼吸急促。面色苍黄。颈部、前胸部皮肤有握雪感。头颅大小正常，无肿块。眼睑无浮肿，对光反射良好。口唇红润，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，心前区未触及震颤，心率150次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。服软，肝脾肋下未触及，四肢肌张力可。双侧跟腱反射正常，双侧病理征阴性，无脑膜刺激征。

2.入院后辅助检查

血气分析：PH 7.43，氧分压：54mmHg，二氧化碳分压：35mmHg。血常规：C反应蛋白 25.70mg/L，白细胞 15.20×109/L，中性粒细胞计数 14.60×109/L，淋巴细胞计数 0.50×109/L。胸部CT示皮下气肿、左侧主支气管破裂（口头报告）。

3.诊治过程

入院第一天，给予更昔洛韦抗病毒、布地奈德、沙丁胺醇雾化吸入化痰平喘等治疗。下午15:30分，请胸外科医师会诊，给予胸骨上切迹皮下浅筋膜切开术，做一长约1.5cm皮肤切口，钝性分离皮下至皮下浅筋膜，见少量气泡自切口溢出。术后触诊患者颈部皮下气肿范围减小。入院第二天，患儿持续氧气吸入，经皮血氧饱和度95%以上，P 135次/分，阵发性咳嗽，有痰不能咳出，伴气喘。半卧位，声音嘶哑较前减轻，呼吸略促。颈部、前胸部、后上背部、腋窝皮肤有握雪感，咽部充血，双肺可闻及哮鸣音。入院第三天，颈部、前胸部、腋窝皮肤有握雪感，皮下积气有所减轻，咽部充血，双肺可闻及哮鸣音及痰鸣音、少许湿啰音。总IgE 1493IU/Ml；肺炎支原体IgM抗体1.05S/CO；ASO 10.6IU/mL；复查血常规示：CRP 2.50mg/L，WBC 9.80×109/L，PRL 158×109/L，N 89.4%。入院第四天，患儿咳嗽、甲泼尼龙、雾化减量，停病危改为病重。入院第六天，患儿行支气管镜检查。气管、隆突：粘膜充血。左肺：粘膜连续性完整，充血。左主支气管近上、下叶支气管开口处可见局限性隆起。内镜诊断：（1）左主支气管局限性隆起。（2）支气管内膜炎症（双侧，分泌物漂浮）。入院第十天，患儿神志清。肺功能示轻度阻塞性通气障碍。复查胸部CT示：右前上胸壁少许积气，前纵膈多发积气，较前明显吸收减轻，好转出院。

4.讨论

支气管破裂在外伤中较为常见，但自发性则较少[1]，但随着人们物质水平的提高，一些惊险、刺激的娱乐活动以及体育项目的增加，气管和支气管破裂的发生率也有所增加。本例患儿是“玩过山车”后发生的支气管破裂。

本例患儿考虑其主要与以下因素有关：（1）结合外伤性气管支气管破裂的发生机制[2]，根据患儿的病史及临床表现，我们认为本患儿的发生机制如下：①人体的各个器官包括肺部在极短时间内突然发生减速时，在气管隆突处容易形成很大的剪切力，这种剪切力则使内压高的支气管部位发生断裂；②压力学说：声门在受伤时突然关闭，支气管压力骤然升高，压力向远侧的小气道传送时在气管分叉处会产生一种反向力，将压力很高的支气管部位折断[3]。就本患儿而言，推测是过山车往下俯冲后突然减速，加之深吸气后有屏气动作，从而使气道内压大于气道所能承受的压力，发生破裂。X线表现为：双肺皮下气肿，左侧肺大泡？CT：口头报告存在皮下气肿，左侧主支气管断裂。支气管镜：喉部：两侧声带正常。进入气管：见位置正常，粘膜充血。隆突：位置正常，粘膜充血。左肺：各段支气管位置正常，粘膜连续性完整，充血。左主支气管近上、下叶支气管开口处可见局限性隆起。内镜诊断：（1）左主支气管局限性隆起。（2）支气管内膜炎症。

虽经患儿进行的纤维支气管镜检查有明确的支气管破裂，但患儿无明显窘迫情况发生，皮下气肿范围较小，这种支气管小破裂口，也可行保守治疗。本例患儿左主支气管破口＜1cm，患儿入院时呼吸困难，X线示皮下气肿，无咯血，给予保守治疗，以吸氧、引流、抗炎为原则，加之以祛痰、解痉、平喘、雾化吸入等治疗，并给与皮下切开引流。临床上如遇到这类病人，应当早诊断、早治疗，早期诊断是救治成功的前提，合理的治疗不仅是要求我们保证生命安全，更要保障生活质量[4]。