外阴阴道血管肌纤维母细胞瘤的临床病理特点

陈建欧，李丽燕，方燕

（温州市中医院，浙江 温州 325000）

女性生殖系统肿瘤WHO分类中[1]外阴和阴道等部位发生的间叶性肿瘤罕见，其中包括侵袭性血管粘液瘤、血管肌纤维母细胞瘤、浅表性宫颈外阴的肌纤维母细胞瘤、梭形细胞脂肪瘤、富于细胞性血管纤维瘤等，这些肿瘤在组织起源、组织形态学、免疫表型以及分子遗传学特点上均存在不同程度的重叠和区别，准确的病理诊断对于临床处理和预后评估具有重要意义。本文报道5例发生在外阴阴道的血管肌纤维母细胞瘤（angiomyofibroblastomas，AMF），现介绍其临床病理特点并讨论其诊断和鉴别诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择温州市中医院2001～2016年收治的5例外阴阴道AMF。5例发病年龄38-60岁，中位年龄46岁。3例位于外阴，2例位于阴道。临床上均表现为缓慢增大的无痛性皮下肿物。5例随访13～89个月，中位时间48个月，均未见复发和转移。

1.2 方法 标本经3.7%中性甲醛固定，梯度酒精脱水，石蜡包埋，4μm常规切片，苏木素伊红（HE）染色。记录肿瘤部位、大小、界限、切面颜色和质地；镜下观察肿瘤界限、组织学构型、细胞学特点、间质特点及其他伴随特点。免疫组化染色采用EnVison两步法，检测一抗包括：ER、PR、结蛋白（desmin）、S-100、CK、上皮膜抗原（EMA）、bcl-2、CD34、CD31、平滑肌肌动蛋白（SMA）、P63、CD99、Ki67 等。 上述一抗均为北京中杉金桥生物技术有限公司产品，根据抗体说明书进行检测，常规设立阴性和阳性对照。其中S-100阳性定义为胞核和胞浆同时着色；CK、SMA、desmin、bcl-2 阳 性 定义为 胞 浆着色 ；EMA、CD34、CD31、CD99 阳性定义为胞膜着色；ER、PR、P63和Ki67阳性定义为胞核着色。均根据2014年版WHO女性生殖系统肿瘤分类标准[1]明确诊断。

2 结果

2.1 巨检 5例均表现为皮下界限清楚的实性圆形或卵圆形肿物，最大长径1.4～4.7cm，中位数2.5cm，切面灰白、灰黄色，质软而有光泽，2例可见出血，均未见坏死。

2.2 镜检 5例肿瘤均界限清楚，位于皮下软组织内，2例可见完整包膜（图1）。瘤细胞呈束状、条索状至小巢状排列，围绕小至中等大的薄壁血管生长，分布在疏松水肿和少细胞的纤维性基质中（图2）。瘤细胞的丰富程度在不同病例之间不等，2例可见瘤细胞聚集形成合体样多核巨细胞改变；肿瘤细胞短梭形至卵圆形和上皮样，胞浆嗜酸性、多少不等；核异型性轻微，核分裂像0-2个/50个高倍镜视野，未见不典型核分裂像，未见肿瘤性坏死（图3）。血管的大小和分布不同，4例表现为丰富的薄壁静脉样血管，口径小至中等，1例表现为散在分布的较大口径的动脉样血管（图4）。5例肿瘤的水肿性间质内均可见数量不等的肥大细胞浸润。

2.3 免疫组化染色 5例瘤细胞均弥漫表达ER、PR（图 5），4 例表达 desmin（图 6），3 例表达 bcl-2，1例分别局灶表达CD34和平滑肌肌动蛋白。5例均不表达 CK、EMA、S-100、P63、CD99 和 CD31。 Ki67增值指数均小于1%。

3 讨论

AMF罕见，绝大多数发生于成年女性，偶尔可见于男性的阴囊腹股沟区[2]。临床上通常表现为外阴或阴道区的皮下缓慢生长的无痛性肿物，病变的持续时限1月至8年[2]。AMF具有激素依赖性，组织学上推测起源于外阴阴道区的血管周干细胞朝向肌纤维母细胞分化。瘤体长径多小于5cm，切面灰褐至灰黄色，质软，具有粘液水肿性或粘稠感，偶尔大体上可见明显的病变脂肪组织[2-3]。本文5例AMF均表现为皮下界限清楚的实性圆形或卵圆形肿物，最大长径1.4～4.7cm，中位数2.5cm，与上述文献报道一致。

组织学上，AMF通常细胞密度较低或中等。镜下最具特征性的形态学改变为短梭形或上皮样瘤细胞围绕大量的薄壁血管生长，呈索状、梁状以及小巢状聚集，分布于疏松水肿或粘液性的基质之中。瘤细胞形态温和，胞浆嗜酸性，核卵圆形，偶尔胞浆挤压核至一侧可形成浆细胞样外观，有时可聚集成群形成合体样多核巨细胞。本文5例AMF均表现为上述典型的组织学特征，2例可见瘤细胞聚集形成合体样多核巨细胞改变。瘤细胞核异型性轻微，核分裂像少见，一般不超过2个/50个高倍镜视野，未见不典型核分裂像。持续时间较长的病变中瘤细胞可存在局灶的核染色质浓染以及不规则等退行性改变，不应视为恶性的组织学特点。血管周偶尔可见玻璃样变性而类似于孤立性纤维性肿瘤或富于细胞性血管纤维瘤。AMF可见不同程度的间质脂肪化生，此时又称为“脂肪瘤样亚型的AMF”[4]。免疫组化染色中AMF弥漫强表达波形蛋白、ER、PR等，不同程度表达 desmin、bcl-2等，较少表达 SMA和CD34，不表达S-100蛋白、HMGA2、EMA和CK。遗传学上无HMGA2的重排以及13q14的缺失[5]。与上述文献报道的免疫表型特征一致。本文5例瘤细胞均弥漫表达ER、PR，4例表达desmin，3例表达bcl-2，1例分别局灶表达CD34和平滑肌肌动蛋白。5 例均不表达 CK、EMA、S-100、P63、CD99和CD31。Ki67增值指数均小于1%。外阴阴道的AMF为惰性肿瘤，一般切除即可治愈；本文5例随访13～89个月，中位时间48个月，均未见复发和转移，进一步证实其惰性的生物学属性。组织学上AMF偶尔可肉瘤样转化而表现出侵袭性的临床进程，肉瘤样转化的组织学特点为：在典型的AMF的基础上出现瘤细胞密度增大、明显的细胞异型性、核分裂像增多、坏死等组织学特点[1]。

外阴阴道的AMF需要与前述提及的许多具有重叠组织学和免疫表型特点的间叶性肿瘤鉴别。（1）侵袭性血管粘液瘤。肿瘤边界不清，部位较深，瘤体更大（通常长径＞5cm），常见复发。肿瘤内瘤细胞较稀疏，粘液性间质更弥漫，瘤细胞为小的、分布较均匀的单形性梭形或星茫状细胞，病变内可见散在的、形成良好的平滑肌样细胞。（2）细胞性血管纤维瘤。血管较AMF更多，并弥漫瘤细胞以梭形细胞为主，无围绕血管周围生长的趋势，免疫组化染色弥漫表达CD34，遗传学上存在13q14的缺失。（3）浅表性（宫颈外阴）肌纤维母细胞瘤。主要发生在子宫颈和外阴区，紧邻黏膜下，免疫组化染色一般只表达CD34和desmin，可资鉴别。

外阴阴道AMF是一种少见的良性软组织肿瘤，具有激素依赖性，组织学观察联合免疫组化染色有助于其诊断和鉴别诊断。