持续性心房颤动的基质消融研究进展

郑志涛，刘兴鹏

肺静脉电隔离术（PVI）是房颤导管消融的基石[1]。持续性房颤（PsAF）的导管消融术式多样：线性消融、碎裂电位（CFAEs）消融、Stepwise消融、低电压区域（LVA）消融等[1]，结果差强人意[2,3]。房颤基质研究方面，虽发现了“房颤维持房颤”的心房电重构、心房纤维化结构重构[4,5]及晚近提出的心房纤维化心肌病（FACM）[6]概念，但房颤维持基质尚未知晓。PsAF的导管消融策略仍需完善，探索更合理的心房基质改良方式，提高导管消融长期成功率尤为重要。本文将对PsAF的基质消融研究进展进行阐述。

1 心房纤维化

组织学及尸检显示房颤患者均存在心房纤维化重构[4,5]。心房肌磁共振检查及心脏电解剖电压标测均证实了心房纤维化的存在，心房纤维化改变程度和区域均存在变化[7,8]。心房纤维化后，成纤维细胞与心肌细胞之间互相作用导致异常电信号出现[9]，纤维组织打断了正常心肌细胞间的电传导[10]，增加了冲动传导的空间异质性，导致折返的形成和维持。心房纤维化是房颤维持的关键因素，也是PsAF消融效果欠佳的原因之一[11]。Kottkamp[6]提出心房纤维化心肌病（FACM）的概念，根据心房基质纤维化程度，将FACM分为0～3级。0级FACM：无心房纤维化；1级FACM：轻度；2级FACM：中度；3级FACM：重度。这种分级方式与心房肌磁共振检查的Utah分级1～4级相吻合[8]。

一般认为，PsAF患者的心房纤维化程度明显重于PAF患者，在PsAF患者中纤维化程度又存在很大的变异。但是临床实践中发现，具有相同临床特征的房颤患者进行心房标测时却出现完全不同的结果。有些患者心房基质很差，却表现为PAF，而那些心房基质良好的患者却表现为PsAF[6]。这种情况难以用自然病程、心房大小、房颤类型来解释，单纯用肺静脉触发灶、“房颤致房颤”的心房重构也难以解释。这些现象提示我们，虽然可以进行整体的心房纤维化程度分级，但每个房颤患者的心房纤维化分布区域及程度存在差异，心房基质改变的局域性差异在房颤的发生和维持中发挥重要作用。部分PAF患者的心房纤维化可能很重，单纯PVI可能难以取得满意的结果；部分PsAF的心房纤维化程度反而较轻，广泛过渡消融可能导致消融术后大折返房速的发生及心房功能的损害。

2 房颤基质消融

2.1 线性消融1991年，Cox发明了迷宫手术，通过外科方式分割心房，形成线性损伤，隔离肺静脉[12]。其理论基础是房颤的维持依赖于多发折返波，通过分割心房减少折返波以达到终止房颤的目的。Cox迷宫术成功率非常高，说明线性损伤可达到心房基质改良的目的。基于外科迷宫手术演变而来的线性消融，其目的是形成连续、透壁的传导阻滞，这些消融线包括左房顶部线、二尖瓣峡部线、左房间隔线、前壁线。虽然线性消融可以达到部分基质改良的作用[13]，但在消融技术上存在挑战。

关于PsAF的线性消融目前存在较大争议。随机研究表明，PVI联合线性消融可以改善房颤消融的结果[14-16]。但是，Meta分析显示，PsAF患者进行经验性线性消融并不能提高消融成功率[17]。STAR-AF Ⅱ研究显示，与PVI相比，经验性线性消融对PsAF的消融成功率无影响[18]。

经验性三尖瓣峡部线性消融也是充满争议的话题。研究显示，与PVI相比PsAF患者经验性三尖瓣峡部线性消融并不能提高远期成功率[19]。

与Cox迷宫术相比，线性消融的局限性在于消融线难以形成连续、透壁的损伤或消融线上存在缝隙导致传导恢复。消融线上存在的传导缝隙不仅会导致房颤的复发，也会促进微折返或大折返房扑的形成[13]。这种不透壁、不连续的经验性线性消融或纯解剖线性消融并不能完全干预心房基质，且不连续的线性消融存在潜在的致心律失常特性。

2.2 基于电位的消融基于电位消融的目的是使左房的局部激动变得有序，使复杂的、碎裂的、快速的、连续的电位转变成更加规律的、有序的电活动。从而消除掉局灶的颤动样传导，并使房颤周长延长，更容易转变成房速或窦律。通常称为去碎裂化消融或CFAEs消融。2004年，Nademanee[20]首先提出CFAEs消融，将CFAEs定义为：①心房波有2个或以上波折，并在基线上下连续碎裂曲折超过10 s；②心房电位超过10 s的平均周长缩短＜120 ms。2007年，Nademanee[21]将CFAEs进一步定义为：0.05～0.25 mV的低电压电图伴有高度碎裂的局部电位或局部周长缩短≤120 ms。

CFAEs的具体机制不清。CFAEs通常存在于缓慢传导部位、波阵面相撞的部位、微波移动的旋转中枢以及阻碍波形引起碰撞的解剖部位，例如瘢痕或瓣膜、心耳等结构，激动波围绕这些地方转动可能造成功能性传导阻滞[21]。CFAEs分布存在较大的空间变异性，大多数的CFAEs都是被动产生的、功能性的，不能代表病态心肌[22]。Teh[23]研究证实房颤下记录到CFAEs的部位在窦性心律下表现为正常心肌的特点，其电位、传导和电压均正常，也提示房颤下的CFAEs是被动的。PVI前后CFAEs的范围及分布也存在较大变异，PVI可明显较少CFAEs的分布[24]。Viles-Gonzalez[25]标测发现，CFAEs与窦性心律下LVA不重合，更多的出现在LVA的边缘部位，或被LVA包围。

CFAEs的消融存在较大争议。Nademanee仅针对CFAEs消融，二次消融后1年随访成功率为92%[20]。但该研究结果难以复制。RASTA研究[26]表明，PsAF患者PVI之外的大面积的基质改良，左房CFAEs消融并未改善单次消融的结果。STAR-AF Ⅱ研究[19]显示，与PVI相比，额外的CFAEs消融对成功率无影响。Meta分析也显示PVI联合CFAEs消融不增加PsAF消融成功率[29]。对表现为连续电位的CFAEs选择性消融与广泛CFAEs消融相比，单次消融成功率相似，但是手术时间更短，6个月时左房体积更小；二次消融时，广泛CFAEs消融成功率更高，但换来的是术后房速、房扑的复发率增高[28]。对CFAEs进一步进行分级，定义为1～6级，研究发现选择性CFAEs消融，仅需要消融1、2、4级的CFAEs，并从最碎裂的电位1级、2级CFAEs开始消融能够最小化消融损伤并缩短消融时间[29]。SELECT-AF研究显示[30]，与PVI+CFAEs消融组相比，PVI+连续电激动碎裂电位消融组的急性房颤终止率没有差异，但是射线曝光时间明显减少，并且再次手术及长期房速、房颤的复发率低于PVI+CFAEs组。

综上，广泛CFAEs消融导致损伤面积更大，形成更多的瘢痕，更易形成折返性房速产生的折返峡部，术后房速、房扑的发生率更高，应该避免不必要的广泛 CFAEs消融。选择性电位消融优于广泛的CFAEs消融，问题是应该选择何种电位进行消融？研究表明连续电激动是颤动样基质的特异性指标，而碎裂指数对消融没有影响，导管远端和近端的激动梯度与房颤频率减慢和房颤终止相关，转子样波的顺序激动及其向周围组织的离心性传导，提示可能是房颤或房速维持的局部折返[32]。

2.3 Stepwise消融2005年，法国波尔多中心首先报道了持续性房颤Stepwise消融术式[32]。该术式既包含了PVI，又兼顾了上述两种消融策略，是一种相对个体化且房颤基质改良更彻底的术式。该术式包括：PVI，基于电位的消融，左房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部的线性消融以及必要时进行右心房消融。消融过程中监测心耳房颤周长的变化，随着Stepwise的消融，心耳的房颤周长会逐渐延长，直到房颤终止，转变为窦性心律或房速，此后再针对房速进行消融；如果房颤不能终止则进行电复律。在Stepwise消融过程中房颤周长逐渐延长，直到房颤终止，提示心房基质在房颤的维持中发挥了重要作用。

Haissaguerre[33]对60例PsAF患者进行Stepwise消融，术中房颤终止率87%，二次消融成功率高达95%。Brooks[34]的系统综述显示，在所有的消融策略中，该术式的PsAF消融成功率最高。但是，其他中心的类似研究并未显现出如此高的成功率，并且Stepwise术式的消融时间长，损伤范围大，术后房性心律失常的发生率增加。消融过程中房颤终止的患者，心律失常复发形式多为房速，房颤未能终止的患者多以房颤形式复发[35]。Chao[36]对88例非阵发性房颤患者进行Stepwise消融，随访36.8个月，房性心律失常的复发率为71.6%，其中47例表现为房颤，16例表现为房速或房扑。CHASE-AF研究[37]是一项在PsAF患者中进行PVI和Stepwise术式比较的随机对照研究，该研究显示，以房颤终止作为手术终点的Stepwise术式并不优于单纯PVI，并且手术时间及消融时间更长、射线曝光更多。

2.4 LVA消融LVA消融是目前房颤基质改良领域的研究热点之一。Rolf[38]首次报道了电压指导下的心房基质改良，研究发现10%的PAF患者，35%的PsAF患者存在LVA，与PVI相比，PVI联合LVA消融明确提高手术成功率。Yagishita[39]的研究证实LVA消融的心房基质改良方法是安全的、有效的，可提高导管消融长期成功率。Yamguchi[40]的研究也显示类似的结果，PVI联合LVA指导的基质改良可改善PsAF患者消融成功率，并且认为对于没有LVA的患者不需进行基质改良。杨刚等[41]在窦性心律下进行LVA基质改良的研究显示，与Stepwise相比，PsAF患者PVI和三尖瓣峡部消融后，在窦性心律下进行LVA消融可以提高单次导管消融成功率，避免了广泛的心房损伤和术后房速的发作。LVA指导下基质改良的Meta分析也显示PVI联合LVA消融是高效的、安全的消融策略，与传统消融方法相比，明显降低了致心律失常作用[42]。

但是，LVA的标测受心房节律、标测密度、标测电极极间距等因素的影响。通常将窦性心律下心房电压＜0.5 mV定义为LVA。Yagishita研究发现，窦性心律下心房电压高于房颤下心房电压，窦性心律下LVA与房颤下LVA存在线性相关，但未明确定义房颤下低电压的临界值。临床上，通常情况下将心房电压＜0.3 mV作为房颤下低电压的临界值。电解剖标测发现，窦性心律下的LVA和房颤下的LVA的分布及面积不能完全吻合。Teh[23]关于CFAEs和LVA的研究显示房颤下记录到LVA的部位在窦性心律下表现为正常心肌的特点，说明房颤和窦性心律下的LVA区域是不一致的。高密度标测显示，1 mm极间距的PerntaRay标测电极比3.5 mm消融导管标测的LVA区域更小、LVA区域内的平均电压值更高、在LVA区域内标测到的可分析的心房电图更多，可见更小极间距的标测导管可能明显改善LVA的标测精度。

Jadidi[23]研究发现纤维化心肌表现为低电压特点，在这些部位可记录到缓慢传导，而90%的CFAEs在无纤维化或纤维化不完全的部位记录到，提示在低电压纤维化心肌内部及其边缘部位记录到的缓慢传导，即碎裂的、快速的电激动，可能是PsAF重要的消融靶点。Select-AF研究[31]印证了这一观点，即不需要在消融LVA的所有电位，而是在LVA的边缘部位消融特殊电位（连续电激动、转子样激动、短周长快速电激动）就可以明显提高消融成功率。同时，Select-AF研究发现LVA＜10%的患者进行PVI就足够了，这些患者应该避免过渡消融。