慢性苔藓样角化病的研究进展

刘 薇 刘佳玮 钱玥彤 马东来

慢性苔藓样角化病(keratosis lichenoides chronica, KLC)是一种角化性皮肤病，慢性病程。最初在1895年Kaposi命名为疣状或网状红苔藓(lichen ruber acuminatus verrucosus et reticularis)，随后又被称为线状苔藓样汗孔角化症(porokeratosis striata lichenoides)、线状汗孔角化症(porokeratosis striat)、疣状网状苔藓( lichen verrucosus et reticularis)、苔藓样角化三联症(lichenoid trikeratosis)、线状苔藓样角化病(keratose lichenoide strièe)等，直到1972年本病由Margolis命名为慢性苔藓样角化病并一直沿用至今[1,2]。由于本病少见且和扁平苔藓等疾病难以鉴别，临床上常常误诊。本文对KLC的病因及发病机制、临床表现、组织病理、诊断及鉴别诊断、治疗等方面分别作简要的综述。

1 病因及发病机制

KLC作为一种独立疾病还是其他疾病(如扁平苔藓、红斑狼疮、银屑病等)病谱中的特殊类型仍有争议。本病发病机制尚不清楚，文献报道药物、红皮病、血液学肿瘤、肝肾疾病、结核、糖尿病、甲状腺功能亢进/低下、梅毒、红外线放射暴露、机械创伤、各类感染及炎症性疾病等均有可能与KLC发病有关[2]。KLC的真皮浅层苔藓样浸润已被证实主要由CD8+T细胞构成，且皮损处CD1a+朗格汉斯细胞减少甚至消失，故而细胞免疫可能在本病的发生、发展中起重要作用[1]。此外，免疫学说也可以部分解释一些KLC患者伴发肿瘤、甲状腺疾病、肝炎等情况，所以有学者认为本病只是机体潜在免疫机制紊乱所导致的一种皮肤表现[3]。

2 临床表现

本病好发于20～50岁成人，无性别差异[4]。皮损好发于面部、四肢及臀部，也可发生于外阴、生殖器等处[5]。典型皮损为角化过度的丘疹、斑块、结节，表面覆盖灰色鳞屑，初始可为散发性，但常常会融合成线状或网状排列的疣状苔藓样损害。皮损可伴有明显角栓及毛细血管扩张，部分患者掌跖处可见散在角化性丘疹。面部皮损常表现为境界清楚的红斑、鳞屑、毛细血管扩张，患者可伴有脂溢性皮炎或玫瑰痤疮样损害，本病儿童罕见，多于1岁内发生，因部分患儿有家族史，故目前认为儿童发病的KLC可能为常染色体隐性遗传[6]，儿童发病者面部受累常见，且常伴有毛发脱落，如睫毛、眉毛、头发等[1，6]。日晒后皮损常可减轻甚至基本消退[7]，但也有日晒后患者皮损加重的报道[6]。约25%患者可出现口腔损害，可表现为口腔阿弗他溃疡、红斑角化性丘疹、毛舌，且口腔溃疡可先于皮疹出现，并随皮疹加重而溃疡数量增多或复发[8，9]。少数患者还可伴有眼损害及甲损害。多无明显自觉症状，也可伴有瘙痒。此外，KLC可伴发多种疾病，如结核、肝炎、弓形体病、肾小球肾炎、甲状腺功能减退、糖尿病、多发性硬化、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等[10]。

3 组织病理学特征

本病的组织病理学表现为表皮角化过度伴角化不全，棘层不规则肥厚，伴有局部颗粒层增厚，棘层肥厚与萎缩相交替出现，基底细胞液化变性。真皮浅层主要由淋巴细胞、组织细胞等组成的苔藓样浸润，有时可见到较多浆细胞和嗜酸粒细胞[6]。真皮毛囊及汗腺等附属器周围炎症细胞浸润常常比较明显。多数患者可见毛囊角栓和胶样小体[11]。

4 诊断及鉴别诊断

结合本病临床表现及组织病理特点，一般不难诊断，但因本病临床上罕见，很多医师对其不了解，因此常常造成误诊。本病的诊断要点如下[9，12]：①皮损呈慢性进行性加重，累及面部呈脂溢性皮炎样或玫瑰痤疮样损害；②躯干、四肢角化性丘疹及斑块融合成线状、网状，且多数丘疹均是以毛囊及汗腺为中心；③组织学上可见表皮角化不全、苔藓样浸润及胶样小体，毛囊、附属器周围可见淋巴细胞为主的炎细胞浸润；④可伴有口腔黏膜、眼、甲等损害；⑤常常对治疗抵抗。

本病需和以下疾病相鉴别[7，11]：①扁平苔藓,常对口服及外用糖皮质激素效果较好，皮损表面有Wickham纹，炎症浸润没有KLC明显；②扁平苔藓样角化病,临床上多为单发的紫红色丘疹或斑块，组织学上可见弹性纤维变性，皮损边缘常有日光性雀斑样痣样改变；③红斑狼疮,常常日晒后皮损加重，血清中常有有抗核抗体(ANA)及抗可溶性抗原抗体(ENA)等免疫指标阳性，对激素及抗疟药物治疗比较敏感。此外，本病尚需与银屑病、疣状二期梅毒、Darier病相鉴别。

5 治疗

本病慢性病程，治疗困难，常常对各种治疗抵抗。一般对局部或系统使用糖皮质激素、甲氨蝶呤、氨苯砜、抗疟药物、金制剂、红霉素、蒽林等药物治疗无效。但有学者近期报道1例躯干皮损酷似银屑病，面部皮损酷似红斑狼疮的KLC患者，系统使用糖皮质激素获得良好效果，故而推测皮损表现类似于银屑病和红斑狼疮的本病患者使用糖皮质激素治疗效果优于传统常见类型[3]，但此结论仍需进一步的临床验证。文献表明使用维A酸类药物治疗KLC可取得一定效果，可促进皮损变平和消退，且优于其他药物，但目前关于维A酸治疗KLC的机制尚不十分明确，且其不良反应限制了维A酸类药物的长期使用[13]。Nomura等[14]使用NV-UVB治疗1例本病患者，隔周1次，累计剂量6.80 J/cm2，治疗3个月后患者皮损明显消退。也有学者使用他克莫司软膏、依法珠单抗(efalizumab，商品名Raptiva)、光动力( PDT)等方法治疗本病取得良好效果[12，15，16]。

6 小结

KLC为一种罕见的角化性皮肤病，发病机制不清，临床上表现为面部、躯干四肢角化性丘疹、斑块，常相互融合成线状或网状，可伴有掌跖角化、口及生殖器溃疡、声带水肿至声音嘶哑、甲异常及眼受累(结膜炎、角膜炎)等。本病组织病理学表现为不规则棘层肥厚，伴有角化过度及角化不全，棘层肥厚与萎缩相交替出现，基底细胞液化变性。真皮淋巴细胞为主的苔藓样带状浸润，常可见毛囊角栓和胶样小体。临床上需要与扁平苔藓、扁平苔藓样角化病、红斑狼疮、银屑病、疣状二期梅毒、Darier病等相鉴别。本病治疗困难，个性化、针对性治疗是关键，可局部使用钙泊三醇、PUVA、NB-UVB、光动力或口服维A酸类药物。

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