肝包虫合并胆道包虫治疗体会

李正强

（青海省共和县中医院 青海 共和 813000）

肝包虫病是以畜牧业为主的地区常见的人畜共患的寄生虫病。肝包虫病又称肝棘球蚴病，是犬绦虫(棘球绦虫)的囊状幼虫(棘球蚴)寄生在肝脏所致的一种寄生虫病，是人兽共患的寄生虫病。在我国以青海、西藏、四川西部较为多见。我院地处青海牧区，肝包虫病相对多见，而肝包虫囊破入胆道十分少见，肝包虫囊肿破入胆道是一种少见的并发症。我院2014—2017年间收治9例，现报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

本组9例，男6例，女3例。年龄24～67岁，平均45.6岁。患者均为青海牧区藏族。急诊病人7例，择期病人2例。肝包虫囊肿在右肝7例，左肝2例。

1.2 临床表现

多数患者以右上腹胀痛不适、皮肤巩膜黄染、发热等为主要临床表现。查体T38℃～40℃,心率80～130次/min，皮肤及巩膜中、重度黄染，右上腹彭隆，可触及囊实性包块，压痛及反跳痛（+），叩诊肝浊音界明显增大，与急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现类似。辅助检查：B超检查显示肝脏囊性占位，肝内胆管及胆总管明显扩张，胆总管内探及膜状、絮状团块异常回声。CT检查也可提示肝脏单发或多发囊性占位，肿物邻近或周围的肝内胆管不同程度扩张、伴有胆总管扩张。

2.结果

本组9例全部采取手术治疗，本组病例全部治愈。住院时间18～32天,平均22.4天。手术方式行内囊摘除术＋外囊部分切除＋大网膜填充残腔＋胆总管切开取出子囊+胆道镜探查T管引流+胆囊切除术。即进腹后首先切开胆总管进行减压，然后打开肝脏包虫囊腔，清除囊腔内的子囊及碎屑，用双氧水处理囊腔后切除部分囊壁，从胆总管切口置入胆道镜清除胆道内子囊及碎屑并探查左右肝管及三四级胆管有无残留，在胆总管内置T管并缝合，T管加压注水可以找到包虫囊肿破入胆道的破口及冲出胆道内残余子囊，尽可能缝闭这些破口，残腔内填充大网膜底部置乳胶管2根。

3.讨论

3.1 肝包虫合并胆道包虫的病因

肝棘球蚴病在在肝内先发育成小的空囊，在逐渐长大的过程中，周围肝组织形成一层纤维性包膜即外囊壁，若外囊中包含有肝胆管，随着囊肿的逐渐增大压迫肝胆管壁导致缺血坏死[1]，该处内囊壁随囊内压力增高突出胆管，并在胆汁的腐蚀下发生溃破。无子囊的囊肿破裂后，囊液可经胆总管排入十二指肠；有子囊的肝包虫破溃后，大量棘球蚴病碎屑及子囊被挤入胆管可发生梗阻，胆系由于被子囊及破碎的子囊壁堵塞而明显扩张，部分病例在可发生胆道及肝包虫囊内感染[2]。一般认为肝包虫破入胆管后，经胆汁浸泡，包虫子囊大多死亡，难以在胆管内生存繁殖[3]。

3.2 诊断在肝包虫病的流行区，肝包虫患者具有腹痛、黄疸、发热、应考虑胆道包虫的可能。病人可出现白细胞增高，血清总胆红素、直接胆红素增高，血清转氨酶升高。B超及CT为该病的诊断提供较大帮助。典型的B超图像是：肝区探及大小不等暗区，但暗区内不含漂动的小光点和蜂窝状分隔等典型的肝包虫图像，双层囊壁结构亦消失。取而代之为肝内外胆管扩张，扩张的胆管内常探不到异物影。腹部CT示肝脏内大小不等、单发或多发的囊性占位，肿物邻近或边缘的肝内胆管不同程度扩张、伴有胆总管扩张；胆道内可见棘球蚴病内容物。MRCP（磁共振胰胆道水成像）使该病的诊断更加可靠。

3.3 治疗治疗该病的根本方法是外科手术。如果并发严重感染、急性化脓性胆管炎表现明显时需采取急诊手术。我们采取的手术方法如下：（1）进腹解剖分离粘连纱布保护周围组织后，先行胆总管切开减压，以利于患者全身症状的减轻。（2）在肝组织薄弱处切开包虫囊壁，清除内容物用3%双氧水进行头节杀灭。（3）从胆总管切口置入胆道镜清除胆道内子囊及碎屑并探查左右肝管及三四级胆管有无残留，在胆总管内置T管并缝合，T管加压注水可以找到包虫囊肿破入胆道的破口及冲出胆道内残余子囊，用肠线有效缝闭这些破口。（4）肝包虫囊肿则予以外囊部分切除、大网膜填充后底部置入两根乳胶管引流。（5）T管可在术后1～3个月经T管造影无异常且囊腔引流管无胆汁液引出时方可拔出。而囊腔引流管在无液体引出，CT证实囊腔无积液时拔出，且一般要晚于T管拔出的时间,因为少数病人在拔出了T管后囊腔引流可出现漏胆[4]。

总之，对于典型临床表现的肝包虫合并胆道包虫者，应在尽可能短的时间内，实施胆总管探查手术，缝闭包虫囊肿破入胆道的破口，借助胆道镜等先进医疗设备取净异物，以解除胆道梗阻并减轻胆道内压力。

[1]吴新民,辛维潘,赵顺云.肝包虫囊肿破入胆总管37例报告.中华外科杂志,1997,35:279-280.

[2]龚瑞,尹姬,王锋.肝棘球蚴病破入胆系的CT诊断.中华放射学杂志,2003,37:344-346.

[3]段振坤，何风国，张兴武.408例肝包虫病外科治疗的体会.宁夏医学杂志，1996，6：17-19.

[4]王仕明,仲崇威,徐静.肝包虫囊肿破裂致梗阻性黄疸.腹部外科,2006,19:57.