马建伟主任医师治疗顽固性结节性痒疹的临床经验

郑曼舒，马建伟

（1.赤峰学院附属医院，内蒙古赤峰024000；2.空军总医院，北京100142）

结节性痒疹是一种具有疣状结节性损害、以瘙痒为主要临床表现的慢性炎症性皮肤病。好发于四肢，以小腿多见。常因剧烈瘙痒须抓至出血，此症可持续数月甚至数年[1]，严重影响生活质量。现代医学认为其与蚊虫叮咬、胃肠功能紊乱、内分泌失调、精神因素等引起局部变态炎症反应有关，但机制不是十分明确，治疗以糖皮质激素为首选。本病缠绵难愈，长期应用激素类药物易引发严重并发症。马教授从医30载，在运用中医药治疗顽固性结节性瘙痒方面具有较为丰富的临床经验，现将吾师治疗结节性痒疹临床经验介绍如下。

1 对病因病机的认识

1.1 脾虚失运是该病的病机基础 脾，主运化水谷精微到全身，内养五脏六腑，外养皮毛，肌肉，筋骨，四肢百骸。《医方考》记载“脾胃者，土也。土虚则不能四布津液，水谷常留于胃而生湿矣”。即脾喜燥恶湿，脾虚精微运化不利，津液內停蓄日久生湿，脾虚逐渐加重，日久成痰，痰湿积于肌肤，发于肌表则生结节。《千金方》：“有脾虚身痒”成瘙痒。赵炳南亦称本病为“顽湿聚结”。故马教授认为脾虚失运为该病的病机基础。

1.2 湿毒蕴肤贯穿疾病始终 湿性重浊、黏滞。《诸病源候论》记载“夫体虚受风热湿毒之气，则生疮”。徐灵胎认为“有湿必有热，虽未必尽然，但湿邪每易热化。”即湿、热二者互结阻遏气血运行，日久而致血瘀。结节性痒疹因脾虚水湿运化不利，湿邪缠绵难祛，初期浸渍肌肤发为小结节，单个或成簇出现。反复发作，经久不愈。湿热痰饮蓄积日久，毒热内生，凝结气血成有形之邪。结节逐渐增大、变硬。《诸病源候论》描述“其脏内热实气盛，热结肌肉，其热留滞不歇，故疮经久不瘥”。故马教授认为湿毒蕴肤贯穿疾病始终。

1.3 肌肤失润是病机关键 肌肤腠理开合通畅，得气血营卫滋润则莹润亮泽，富有弹性。湿热、瘀血、毒邪等浊邪涩滞肌表，肌肤失润则结节丛生，肌肤粗糙、暗淡、甲错，瘙痒难忍。《灵枢·阴阳清浊篇》论述：“清者注阴，浊者注阳。清者其气滑，浊者其气涩”即此症。现代医学认为这种病理性改变容易导致过度的搔抓，从而增加炎性介质释放和刺激神经纤维细胞，导致更顽固的瘙痒和搔抓，形成痒抓循环[2]。故马教授认为肌肤失润为该病关键。

1.4 风、燥、火（热）邪袭扰是疾病加重的主要诱因结节性痒疹由脾虚卫外不固，风邪外袭而诱发，水湿毒热蓄积日久或燥热之邪引而复发。《内经》论述“夫百病之始生也，皆于风雨寒暑”，而“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。故吾师认为风、燥、火（热）邪袭扰是本病加重的主要诱因。风为百病之长，善行而数变，《诸病源候论》记载“凡痉痒者，是体虚受风……，故但瘙痒也”。风湿二邪浸淫、瘀积皮肤，则结节红肿、奇痒。火（热）、燥之邪易伤津耗气，使肌肤失养，肌肤干燥、甲错而导致剧痒。

2 谴方用药特点

马教授临证注重辨证论治、病症结合，主张用药贵在精而不在多，故处方多以经典药串或经验药对为主。结节性痒疹以脾虚顽湿聚结为主，吾师根据多年经验总结出“利、清、化、润”四法。即健脾利湿，清热凉血，化瘀消结，养血润肤，疏风止痒为治疗大法。

2.1 健脾利湿善用白术、茯苓 术、苓为益气健脾利湿药对，源于白术散。《本草经疏》曰：“术，……为安脾胃之神品”。白术分为生、麸炒2种。炒品健脾之效更强于利湿，生品善于利湿，入脾胃二经，甘、淡可健脾和中，苦可燥湿，为益气健脾利湿要药。吾师在临床诊疗中，二者辨证应用主要区别之处在大便性状：脾虚腹泻或便溏或大便不爽多为湿邪较重一般用炒白术，取其健脾功效，主要用于治疗脾胃虚弱、饮食欠佳之症。脾虚但大便不稀或正常或便干者一般用生白术，取其利湿功效，主要用于治疗湿热之症。与茯苓同用，吾师意在健脾益气，利水渗湿，使水湿热从小便而出。《医略六书》记载“白术崇土燥湿，茯苓渗湿和脾，……湿去土强，则脾能健运而敷化有权”即为此法。故吾师用白术、茯苓健脾利湿治疗因脾胃虚弱而致水湿内停之症。

2.2 清热利湿，解毒化瘀善用苦参、土茯苓、徐长卿苦参、土茯苓、徐长卿为止痒药串。徐长卿辛温，辛能发汗解表，理气散结。温能散里寒，祛风湿、通经络，能活血行气。入肝、脾、胃经，可祛风解毒、利水消肿、温经通络、活血镇痛。故临床上多用于瘙痒性皮肤病。土茯苓甘淡，渗湿解毒。《本草正义》记载“土茯苓利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，即土茯苓可利湿清热。苦参性味苦寒，具有解毒燥湿之功效，其不仅与土茯苓同归于脾胃经，协同清利湿热，更可辅佐徐长卿、土茯苓祛湿、止痒，解毒化瘀散结。三药相辅相成，相得益彰。

2.3 解毒利湿善用生薏米、赤小豆 湿热久聚而成毒，生薏米、赤小豆合用可利湿而解毒。薏苡仁分生、炒2种。炒薏苡仁可健脾渗湿止泻，吾师用于治疗慢性胃炎之脾胃虚弱症，而祛湿解毒多生用。《本草经疏》记载“薏苡仁性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼淡能渗泄。故可利肠胃，消水肿，令人能食”。另《本草述》中记载“薏苡仁，除湿而不如二术助燥，清热而不如芩、连辈损阴，益气而不如参、术辈犹滋湿热，诚为益中气要药。然其味淡，其力缓，如不合群以济，厚集以投，冀其奏的然之效也能乎哉?”，此药乃吾师之最爱。吾师认为生薏苡仁可上清水源，下理脾湿，为健脾祛湿上品，常用至30 g。赤小豆又名红豆，利水消肿，解毒排脓。《本草再新》指出赤小豆：“清热和血，利水通经，宽肠理气”。二药合用，外解毒热，内清水湿，祛顽湿而消皮肤痒结，多用于湿毒内盛之症。

2.4 健脾燥湿解毒善用黄柏、苍术 黄柏、苍术源自二妙丸。吾师认为脾虚湿热聚集，应化湿解毒而清热，湿去则热无所依，毒不治而自解也。方中黄柏苦燥下焦水湿，寒解聚集毒热。苍术味辛苦微温，有燥湿健脾之功。与黄柏配伍，清热而不损阳，燥湿而不伤阴，寒温相制。

2.5 清热凉血、化瘀消结善用连翘、赤芍、牡丹皮牡丹皮苦寒凉血，可散瘀消痈，赤芍凉血消肿化瘀，二者相须为用，内可散瘀，外可消肿、化瘀散结，治疗火热毒盛。连翘有清解表热之功效，疮家之圣药。吾师用此药疏解行于肌表之风热，存于皮下之瘀肿。透郁使中焦里热出表。三药合用，内外兼顾，为凉血散瘀、疏风清热、解毒散结经典药串。

2.6 养血润肤善用黄芪、当归、鸡血藤 吾师认为肌肤甲错、脱屑、瘙痒多因肌肤失养，治疗上首应补气，后养血搜风。即气行则血行，血行风自灭，痒即消失。气血亏虚多为高龄或久病之体，卫外不固，容易感染邪毒。搜风止痒是治标，养血是为治本。吾师用黄芪、当归、鸡血藤为补气养血药串。黄芪、当归取自名方“当归补血汤”。黄芪补气健脾补肺，固表行水；当归善补血和血，《本草纲目》记录当归“治头痛，心腹诸痛，润肠胃筋骨皮肤。治痈疽，排脓止痛，和血补血”。二者合用共同达到益气、活血的作用。《本草便读》言：“凡藤蔓之属，皆可通经入络.此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之，浸酒尤妙。以风气通于肝，故入肝，风胜湿，湿气又通于脾也”。鸡血藤归肝经，善于活血补血，舒筋活络，气血充足、经络通畅则风自散也。结节性痒疹为痰湿阻滞经脉，故吾师多用其与当归补血汤合之，为佐药，调节肝脏疏泄，增强养血润燥止痒、活血通经散结的作用，促使肤瘙痒止、结节散、肤泽润。

2.7 疏风除湿止痒善用白僵蚕、蝉衣 白僵蚕、蝉衣药对取自杨栗山先生名方升降散，杨老自夸：“此方之妙，不可殚述，温病初觉，但服此药有奇验，外无表药而汗液流通，里无攻药而热毒自解，有斑疹者即现，而内邪悉除，此其所以为神解也。”即祛邪透表用此方，汗出而营卫通，风、湿有去路，热无所依，病痊愈。吾师取白僵蚕、蝉衣二味祛风除湿，其意也取自杨老制方大法“轻则清之”之意。杨栗山所云：“僵蚕以清化而升阳；蝉衣以清虚而散火，君明臣良，治化出焉；大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。”吾师认为脾虚湿热內蓄，风邪外袭，应增清扬而缓寒降，原方姜黄，大黄合用，攻下太过骏猛，故用止痒药对中苦参代替，使升阳清扬之力增，风有所出，降散寒性稍减，更利于祛风、湿和散热。

3 病例

患者男，76岁。10年前因蚊虫叮咬后全身皮肤瘙痒，走串不定，搔抓后皮肤发红，起数个丘疹，硬结，搔抓破溃处渗出血性液体，覆盖血痂。瘙痒反复发作，以冬季、夜间为甚，多次就诊均诊断为“湿疹”，对症给予清热利湿中药及抗组胺药物，症状偶有缓解。3年前因受风后症状逐渐加重，双下肢皮肤瘙痒、大量抓痕、血痂、伴有色素沉着。患处皮肤紫暗、渗出血色液体，对症用药未缓解，皮肤病理活检诊断为“结节性痒疹”。对症口服抗组织胺药，外涂类固醇激素软膏等药物，顽固性皮损处采用激光、电灼等方法，并嘱患者防止蚊虫叮咬、减少过敏原接触，效果均不佳，病情逐渐加重，故来吾师处就诊。刻诊：全身疣状结节丛生，色暗红，皮损浸渍，无恶臭，剧烈瘙痒，伴抓痕，肤底暗哑，喜冷恶热，不寐，饮食、二便可；舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。专科查体：全身泛发散在不融合丘疹、硬结，剧痒，以双下肢为甚，伴线状抓痕。大部分结节溃破后渗出血性液体，皮损严重，覆盖血痂，伴有色素沉着。西医诊断：结节性痒疹。中医诊断：马疥（湿毒蕴肤，瘀热互结）。治则：除湿解毒，化瘀散结。处方：加味二妙散加减如下：苍术9 g、黄柏10 g、鸡血藤15 g、连翘10 g、赤芍 20 g、牡丹皮 10 g、白僵蚕 6 g、蝉衣 6 g、土茯苓 15 g、丹参 10 g、苦参 15 g、徐长卿 10 g、生熟地各 10 g、赤小豆 20 g、白芷 10 g、生薏苡仁 30 g、三七粉（冲服）6 g。外用祛风止痒、软坚散结中药泡浴，方药：生地榆 30 g、三棱 20 g、苦参 30 g、紫草 50 g、莪术 30 g、白鲜皮 30 g、枯矾 20 g、蛇床子 30 g、川椒10 g、百部 30 g、赤芍 30 g、冰片 6 g。

10剂后全身瘙痒、丘疹、硬结、肿胀均较前略减轻，但头部结节红肿、疼痛未缓解，夜寐不安。纳食可，二便正常；舌暗红，苔白腻，脉滑细。吾师认为此为毒已退，但湿热未解，脾虚为重，故将内服药物调整为：原方去苍术、生熟地、加生白术10 g、茯苓10 g。外用药浴方增强活血化瘀，清热润肤散结功效：原方调整紫草30 g、莪术15 g、白鲜皮50 g、枯矾10 g、败酱草30 g、赤芍50 g，其余同前。

7剂后全身结节、丘疹、大部分变软消退，瘙痒减轻，但头部结节红肿、疼痛较全身其它地方稍重。饮食、睡眠可，纳可，二便正常；舌质红，苔白腻，脉滑细。继原方加疏肝清热之龙胆草10 g，酌情加蛇床子15 g。外用泡浴增强软坚散结之力加皂荚刺15 g。吾师认为舌苔仍白腻，但症状已明显减轻，患者久病，脾虚日久及子，肝气郁结，此时应疏肝止痒，调整口服中药方加龙胆草10 g、白鲜皮20 g、地肤子20 g、蛇床子15 g。

10剂后全身丘疹、硬结已大部分消退。偶有夜间瘙痒。吾师认为该患者湿热毒邪渐去，肌肤瘙痒与年老、久病肌肤失养有关，故加入生黄芪15 g、当归10 g。症状稳定后出院，续内服中药及外用泡浴方，根据病情门诊随诊，3个月后痊愈。

按：患者，高龄老人，气血亏虚之体。平素嗜食辛辣，加之虫毒外侵致脾失健运，水湿内蓄不化，日久湿热毒邪留滞肌肤腠理，瘀热互结，结节丛生。复遇汗出受风而复发。清·《医宗金鉴·外科心法要决》记载“由汗出受风或露卧乘凉，风邪多中表虚之人，初起皮肤体痒，二次发扁疙瘩，形如豆瓣堆累成片”即此症。吾师对此病从脾虚论治，认为标本兼治同时应再分急治其标，缓治其本。患者初诊时脾虚水湿內蓄加之热毒内盛，外因诱导旧病复发，皮肤剧烈瘙痒难忍且遍布结节。吾师首先运用加味二妙丸为主方化裁，方中使用苍术、黄柏燥湿健脾清热；赤芍、牡丹皮、丹参凉血化瘀消结；土茯苓、苦参、徐长卿清热解毒止痒；鸡血藤养血润燥、连翘清解肌肤之热，两药合用清解润肤止痒；赤小豆、生薏苡仁健脾利湿解毒；诸药合用意在“清、利”二法，体现清热利湿解毒，活血化瘀消结思想以治本。佐白僵蚕、蝉衣疏风止痒之品，辅助清热凉血解毒、化瘀散结止痒的药浴，内外同治，标本兼顾，力求速达疗效，先解顽痒之症。10剂后患者标证瘙痒明显缓解，湿热渐退，脾胃虚弱陡现，此时加生白术、茯苓重在健脾化湿，体现“化”法。继复7剂后，患者皮肤瘙痒症状基本消失，肌肤结节基本消退，调整为当归补血汤加减，养血润肤，使皮肤润泽，此时意在“润”法，标本兼治，巩固疗效，避免复发。

[1]伍会芬.中西医结合治疗结节性痒疹体会 [J].实用中医药杂志,2010,26（1）：45.

[2] 汤成利,刘孝兵.老年性皮肤病758例分析 [J].中国社区医师,2009,11（19）：107.