正畸后复发相关的牙周因素

洪瑞 卢海平

错畸形经过矫治后,牙或颌骨都有恢复到原有状态的趋势，被称为错合畸形的复发。正畸力量会导致牙齿周围机械环境发生一系列复杂的变化。正畸治疗过程中，牙-牙槽复合体持续受到正畸力的作用，牙齿的移动与力的作用达成动态平衡。在正畸治疗结束，拆除矫治器时正畸力的突然中止会打破正畸过程中已经建立的平衡，牙将向初始位置移动并尝试再次建立新的平衡。因此复发的趋势不可避免，在拆除矫治器，撤回正畸力后便很快发生。

正畸治疗的目标是平衡、稳定、美观，临床工作中正畸医生会将治疗后出现的消极的效应统称为复发。然而复发的原因非常复杂，与牙周组织、肌力平衡、生长发育、不良习惯等因素相关，因此复发的原因可以考虑被进一步细化。近年来，越来越多学者认为，真正的正畸复发实际上只是治疗后发生的变化一小部分。多项对正畸治疗长期益处的研究表明，40%~90%的患者在治疗后10～20年存在牙齿排列不齐[1]。治疗后牙齿位置发生较大变化但这些变化大多归因于持续的生长和衰老，而不是真正的正畸复发。研究发现，在未经治疗的成年人群中，随着年龄的增长，出现典型的牙弓长度缩短、下颌尖牙间距离缩短、前牙拥挤程度的概率增加，尤其是在下颌骨中[2-3]。由此可见，生长发育可被认为是评估正畸长期稳定性的最重要因素，细化复发的定义并探讨其成因相当有临床意义。本文将探讨正畸后复发的原因，并重点关注正畸力撤回后短期内牙周组织发生的变化，并就其与正畸后复发的关系作一综述。

1 牙周组织的改建

1.1 牙周膜、牙龈纤维的重建牙龈中的胶原纤维可分为环形纤维、牙骨膜纤维、龈牙纤维、越隔纤维。在这些牙龈纤维中，龈牙纤维和越隔纤维可被认为是在复发过程中起最大作用的。牙周膜又称牙周韧带，是富含细胞和血管的结缔组织。主纤维起主要作用，可分为牙槽嵴纤维、横纤维、斜纤维、根尖纤维、根间纤维，在关于复发的研究中，倾向于牙根颈1/3的结构影响较大[4]。

Reitan经典研究认为，牙龈纤维束的重建远远慢于牙周膜纤维，这是由于施加于牙周膜的力是多向性的[3]。在相当短的保持期后，根中和根尖区区域的牙周膜纤维便可实现重新排列，但即使在232d的保持期后牙龈纤维中的应变仍然存在。牙龈纤维和越隔纤维通常被认为是导致复发的重要影响因素，它们在牙齿移动后可能对复发有不同的影响[5]。牙龈纤维不包埋在牙槽骨中，其重建速度远低于牙周膜纤维，因此在实验性牙齿移动后数月内仍保持拉伸和未改建状态。

对于扭转牙，传统方法需过矫正、永久保持等。而牙龈嵴上纤维环切术可应用于防止扭转牙的复发，操作简便，效果良好。

1.2 拔牙间隙处牙周组织的变化 正畸治疗结束后，拔牙间隙处常出现牙龈堆积、牙龈折痕、牙槽骨吸收甚至拔牙间隙复发等问题。拔牙间隙关闭，原间隙处的牙龈组织被挤压，近中龈乳头消失，远中牙龈受压堆积，常在颊舌侧形成折痕，也可表现为牙龈的肥大增生。越隔纤维是连接相邻两牙的牙龈纤维，它由许多弹性纤维束组成，不易发生改建，其作用是防止相邻牙齿的相背移动。在拔牙间隙关闭后，大量越隔纤维便卷曲堆积在牙槽嵴上方，当拆除矫治器，撤回正畸力后，若不采取任何保持措施，牙龈纤维的张力将会导致拔牙间隙的迅速复发[6]。

此外，拔牙间隙处牙槽骨高度的降低也可能与复发有关[7]。对于拔牙矫治患者，拔牙区的牙周结构破坏最严重，特别是在尖牙的远中受压力侧。一方面牙槽骨受压导致牙槽骨呈角形吸收，另一方面拔牙的过程对牙槽骨造成的创伤在所难免，两者共同导致了牙槽嵴顶高度的降低。对于长期缺牙，牙槽嵴萎缩的病例，牙槽骨高度的降低还可能与牙沿着弓丝的倾斜移动有关。倾斜移动会造成牙周膜应力分布不均，在牙槽骨的边缘部分会受到更大的应力，从而导致牙槽骨过度吸收，局部发生骨缺损。倾斜移动发生牙槽骨缺损的风险在成人中相对更高[8]。在伴有垂直性骨吸收的患者中，需要权衡关闭缺牙间隙的优点及潜在的风险因素，选择恰当的治疗手段。

近年来正畸和牙周领域新技术的发展，可以更好地应对缺牙区牙槽嵴萎缩的问题。在牙周支持组织缺损时，牙齿倾斜移动的风险增加，骨性支抗是关闭间隙、增强支抗的有效手段，可使正畸力施加于更靠近于阻抗中心的位置，或是协助完成一些较为复杂的控根移动[9]。另一个重要的进展是在正畸治疗中开始引入牙周再生治疗，牙周手术主要分为植骨术和引导骨组织再生术两大类，可有效修复骨开窗、骨开裂，在一些病例中发现牙周手术后结缔组织附着有所增加。但目前人工骨植入物对于正畸牙移动的影响尚有争议，因此还需要进一步的研究来探讨这项新技术对于正畸关闭间隙的作用。

对于牙龈堆积过多的患者，可考虑行牙龈切除术。此法有利于口腔卫生的维护以及减少牙龈张力。而对于存在牙龈折痕的患者则更需慎重考虑，若局部牙槽骨高度较低可能会造成牙龈萎缩、牙根暴露，降低牙齿的稳定性，更易出现不利的牙齿移动，导致正畸后复发。

1.3 骨开窗、骨开裂 骨开窗是指牙唇颊侧或舌腭侧牙槽骨缺如,使牙根面的一部分直接与骨膜和牙龈结缔组织相连；缺损若呈V形直达牙槽嵴顶，则为骨开裂。骨开窗可导致黏膜开窗，牙根暴露甚至牙髓坏死，骨开裂则可能造成牙龈退缩甚至牙周组织的严重破坏[10]。骨开窗、骨开裂可能在正畸治疗前便存在，也可能是由于正畸治疗过程中不恰当的施力导致。牙齿的稳定依托于牙槽骨的存在，骨开窗、骨开裂代表着存在牙周支持组织的薄弱区，牙根突破了牙槽骨的边界，不仅导致其软组织附着丧失，更是与正畸治疗的稳定目标背道而驰。

轻中度的正畸力使牙槽骨吸收与沉积保持动态平衡,牙根在牙槽骨内移动；而过大的力或不合理的施力方向可造成牙槽骨吸收与沉积失衡，牙根突破牙槽骨的覆盖，发生骨开窗或骨开裂[11]。例如，对于上颌牙弓狭窄的患者，快速扩弓是常用的治疗手段，其对牙槽骨的厚度有十分显著影响。牙支持式快速扩弓常导致后牙出现不必要的颊向倾斜，并且治疗初期牙槽骨越薄，后期的骨水平变化越大，骨开裂发生的风险也越大[12]。这可能是因为扩弓容易导致上颌后牙颊向倾斜，且施加的力值较大，牙槽骨的吸收和沉积无法平衡，大大增加颊侧骨开窗、骨开裂的概率。此外，对于前突需使用强支抗内收前牙的患者，若内收量过大，易导致前牙舌腭侧骨开裂。从生长型来看，高角患者牙槽骨更薄，出现骨开窗、骨开裂的几率更高[13]。从错 类型来看，Ⅱ类错更容易出现骨开窗，而骨开裂的发生率无明显差异，其原因可能是部分Ⅱ类患者上颌中切牙牙冠舌向倾斜，牙根偏向颊侧，导致更易发生骨开窗[14。

当前，锥形术CT在口腔临床工作中的应用日益广泛。锥形术CT在对骨开窗、骨开裂的检出上具有较高的灵敏度，相较于传统的根尖片具有明显优势[15]。但同样的，其假阳性率也更高[16]。对于牙槽骨较薄的患者可考虑在治疗前拍摄锥形术CT，评估骨量，模拟牙根在牙槽骨内的移动，预测牙根位置，进行针对性的方案设计[17]。

尽管骨开窗与骨开裂可通过植骨、牙周引导组织再生术等方法得到不同程度的修复，但正畸医师仍不可掉以轻心，应在治疗前便有充分考虑[18]。

2 正畸后复发的检测指标

龈沟液作为与正畸牙齿移动有关的组织重塑的量度的重要性仍存在争议，但已有研究发现，在正畸牙齿移动和复发的过程中可检出龈沟液成分的明显变化[19]。龈沟液中多项指标可反映牙周支持组织的状态。

在正畸牙齿移动过程中，骨组织的破坏与新生并存，并保持动态平衡，牙周组织发生相应的组织学变化。组织学研究结果表明，拆除矫治器后短期内复发的生物学过程与主动矫治期间相同，在矫治期间曾经作为受压侧的一侧可以被认为是复发期间的拉伸侧，原拉伸侧则成为受压侧[20-21]。处于保持期的牙齿，牙周组织改建活动在初期较为活跃，与主动矫治期间相似，随着保持期的延长，这一改建活动也随之减弱，最终达成新的平衡。

未来可能使用生长因子、细胞因子、集落刺激因子和酶等多项指标，来检测反映牙周纤维在复发过程中生物学活性的局部和时间变化，从而推测牙齿是否达到稳定状态，评估正畸治疗的效果[22-23]。

3 小结

要阐明复发的生物学基础仍需进一步研究。只有明确病因机制，正畸医生才能够设计出针对性的治疗方案，减少复发的发生。根据现有的研究，我们可以明确牙齿的移动应当限制在牙槽骨的范围内，并且在治疗前后应对患者进行详细的评估，包括牙周情况、口腔卫生、牙齿移动量和方向及其相对应的骨结构的潜在风险等。牙齿移动的每一步应是有预期、受控制的，且应避免使用过重的力。这就要求正畸医生在治疗前进行良好的治疗设计，选择合适的保持方式，并获得患者的配合，协助患者保持良好的口腔卫生。正畸过程前后软组织的反应相对来说难以预测，还需进一步的研究。