脑卒中患者上肢肌张力增高评估及治疗相关研究进展

吴绍伟

（安徽医科大学附属合肥医院康复医学科 安徽 合肥 230000）

脑卒中具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率的特点，已成为危害人们健康寿命和生存质量最为严重的疾病之一。我国脑卒中的年发病率约为185/10万～215/10万，年病死率约为80/10万～120/10万[1]。脑卒中偏瘫患者，患侧上肢主要表现为肩关节前屈、内收、内旋及肘、指间、掌指关节屈曲状态；下肢主要表现为骨盆旋转、膝过伸、足下垂等典型的划圈步态。临床上对脑卒中患者肢体肌张力的评估，可以初步了解患者日常生活活动能力的依赖程度；依据患者的肌张力状况可以初步预测患者某些动作受限的程度，如上肢屈肌张力增高后可导致护理人员对患者腕掌及肘窝护理困难 。研究显示，偏瘫患者步行状态下更易诱发上肢肌张力增高，如上肢出现的肌肉阵挛、协同运动或张力障碍，因而步行状态下的肌张力评估可以更客观的展现患者生活能力受损的程度。进一步的研究发现步行过程中上肢与下肢的协调同步运动与身体姿势控制及步行速度密切相关。另一项研究发现，对上肢痉挛屈肌注射200单位A型肉毒毒素后上肢的改良Asworth评分显著降低，患者步行速度明显增加。

临床上，肢体关节活动度受限原因众多，与卒中后密切相关的原因主要涉及到肌肉痉挛或僵硬、关节周围的韧带和关节囊高张力状态。而关节周围韧带和关节囊高张力状态主要由于肢体痉挛肌肉的被动牵拉所致，因而痉挛在卒中发生后肢体肌肉病理生理发展过程中的作用极为关键。目前对于痉挛的评估，临床上主要借助量表进行评定，如改良Asworth分级（MAS）、改良Tardieu量表、Fugl-Meyer量表等，除量表外，也有研究者使用表面肌电通过评定肢体肌肉协同收缩率来间接评估肌张力。

肩、肘、腕、手指及其附属肌肉是上肢运动功能的主要承担者，因而本文主要从此几个方面探讨脑卒中患者上肢肌张力增高评估及治疗的相关研究进展。

1.肩关节

正常人群中，肱骨头主要靠肩关节周围肌肉稳定在盂唇内，如冈上肌、三角肌、背阔肌及周围韧带。卒中后患者，在其疾病恢复过程中，肢体从肌无力逐渐过度到肌肉张力增高，最终出现分离运动。在此过程中，肩胛下肌、胸大肌痉挛程度不断增加，引起肱骨头内旋， 研究显示，三角肌、大圆肌在肱骨头内旋形成过程中也起到了一定作用。胸大肌痉挛破坏了肱骨与肩胛骨的关系，影响肩胛肱骨节律运动，使盂肱关节全范围被动外展功能丧失，而且反复不正确的被动外展牵拉肩关节会导致肩峰下痛性撞击综合征；此外，胸大肌痉挛后肩部肌肉受力不均，加之反复肌肉牵拉也会导致肌腱附着点疼痛。张启富[2]等研究显示肩关节半脱位及肌肉痉挛所致肌肉缺血缺氧引起的肩痛在注射肉毒毒素A后可以明显减轻。Ester等发现肉毒毒素A注射胸大肌后可使肩痛减轻，这可能与肉毒毒素A抑制了痛觉相关介质（如P物质）的释放或直接作用于痛觉传入通路相关。

肩关节内收经常存在于肩关节挛缩后，主要伴随三角肌、背阔肌痉挛出现。因此评估肩关节运动学改变对于脑卒中偏瘫患者降低肩关节前伸、肱骨头旋转具有重要意义。例如内旋、内收的肩关节可能由于胸大肌张力增高所致。外展、内旋肩关节可能系背阔肌痉挛引起，而肩关节内收同时伴有屈曲或伸展，可能考虑三角肌肌张力增高所致。采取针对性手法治疗缓解肌张力是目前降低肌张力的主要手段。对于肩关节目前治疗的重点主要涉及肩关节半脱位及肩痛[3]。对于肩关节半脱位治疗主要涉及到早期良姿位的摆放、纠正肩胛骨正确姿势、运动疗法及物理因子治疗。低频脉冲电流刺激失神经控制的冈上肌和三角肌后束，使其收缩，有效提高冈上肌和三角肌后束的张力，促进瘫痪肌恢复正常功能，从而维持盂肱韧带正常功能状态，与康复治疗联合应用可有效防治肩关节半脱位的发生。振动可提高神经肌肉活性，对改善脑卒中患者患侧肢体肌力、肌张力及平衡与步态等具有积极意义，龚晨[4-5]等研究显示上肢负重振动训练，可作为一种有效改善患者的肩关节半脱位程度的神经肌肉训练方法。手臂吊带的使用在纠正脑卒中患者肩关节半脱位上具有积极作用，同时对患者转移、行走能力的提高也起到令人满意的效果[6]。

脑卒中后肩痛主要是由于肩关节失去正常的解剖学结构、过度牵拉导致软组织损伤及肌张力异常；针刺不仅可以改善局部组织的粘连，而且可以促进肩部的血液循环，从而达到治疗脑卒中后肩痛的目的[7]。陈宥伊等[8]研究显示针灸中平穴和三间穴对缓解卒中后肩痛立刻有效

2.肘、腕关节

肘关节屈曲、前臂旋转是上肢主要异常模式，肱肌是肘关节主要屈曲肌，肱二头肌、肱桡肌也参与其中，旋前圆肌可能也起一定作用。然而，异常模式出现后，肱二头肌会牵拉肱骨头以适应肘关节屈曲状态，由于肱二头肌作用，前臂可能处于旋后状态。前臂旋前状态下，评估肘关节屈曲、伸展有助于区分旋前圆肌或旋前方肌参与异常模式，如肘关节屈曲状态下旋前方肌可导致异常姿势的出现。腕关节屈曲肌（桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌）主要导致卒中后腕关节屈曲状态。当然，腕关节屈曲状态会影响手指的功能，如当手试图抓握时，腕关节处于屈曲状态，影响手的抓握功能[9-12]。

3.手指

评估手指屈曲状态应包括掌指关节、近端指间关节及远端指间关节，因为不同肌肉可能导致这些关节异常模式出现。指浅屈肌主要屈曲四指中节指骨。指深屈肌通过近端、远端指间关节到达末节指骨基底部，主要屈曲远端指骨。这两个肌肉主要参与指间关节屈曲痉挛。

4.其他

口服药物治疗对于卒中后上肢痉挛较为重要，如巴氯芬等。当然治疗过程中，应注意药物不良反应，如巴氯芬可降低癫痫发作阈值，对于有癫痫病史患者巴氯芬使用尤为慎重。对于有步行功能的人群，口服药物的剂量应予以考虑，以免引起下肢肌张力降低影响步行能力。

正常的随意运动往往受肌肉、关节、肌腱的挛缩及肌肉痉挛的影响，降低肌张力应该首先考虑以上因素。对于上肢张力缓解还包括作业治疗、拮抗肌功能性电刺激及有目的的运动治疗。总之，脑卒中患者上肢张力的评估需要综合考虑各个关节活动水平；对于上肢功能评估还应包括手功能及躯干平衡。治疗上，上肢局部治疗疗效往往首选，如肉毒毒素局部注射；对于口服药物治疗需要综合考虑药物对其他部位的影响，如下肢肌张力。