股骨干骨折术后骨折不愈合的治疗进展

马显志韩生寿 马骏 王凯

（青海省人民医院创伤骨科，西宁810000）

近年来随着交通运输业的迅速发展，高能量损伤不断增加，股骨干骨折发生率越来越高。目前在股骨干骨折的诊断和治疗方面还存在许多值得探讨的问题，尽管骨科技术领域已取得了很大进步，例如先进骨科技术理念、比较完善的护理措施、高精尖固定物不断涌现、术后高质量的康复训练，但是由于高能量损伤、多发骨折、内固定选择、术后感染、康复方法不合理等因素，使得术后股骨干骨折不愈合率越来越高[1-3]。

股骨干骨折不愈合给患者及社会带来了严重的经济及社会负担。股骨干骨折不愈合的治疗对创伤骨科医师而言是一个巨大的挑战。目前治疗股骨干骨折不愈合的方法较多，如髓内钉动力化、接骨板、外固定、更换接骨板，辅助治疗措施包括电或超声刺激、自体骨或异体骨植骨、骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）等，但均缺乏高等级循证医学的支持。本文旨在总结股骨干骨折术后不愈合的各种治疗方法及其优缺点，为临床治疗及研究提供帮助。

1 骨折不愈合的概述

骨折延迟愈合和骨折不愈合的区别在于时间，骨折延迟愈合是指骨折经过治疗，超过了通常愈合所需时间（4～8个月）而骨折断端仍未出现骨折连接。典型X线片表现骨折端骨痂少、多为云雾状排列紊乱的刺激性骨痂。骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力以及可能性，应针对原因适当处理，纠正存在不合理的因素，骨折仍可以达到愈合。骨折不愈合是指骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（8个月以上）仍未达到骨折愈合。典型X线片表现为骨折线清晰可见，骨折断端间有宽的间隙，两断端萎缩光滑、硬化、髓腔闭塞。临床上认为骨端硬化和髓腔闭塞是骨不愈合的先兆，骨折处可见有假关节活动。骨折不愈合意味着骨折修复过程的停止，骨折端仅以软骨或纤维组织连接。

骨折不愈合依据骨折部位的影像学和核医学表现可分为两种：①血管丰富型，也称为过度增生型（肥大型）、有活力型；②缺血管型，也称为萎缩型、无活力型。根据骨折部位是否存在感染，可以进一步细分为感染和非感染型两种。骨折不愈合的病因主要有以下几种：①骨折断端间嵌夹较多软组织、开放性骨折骨块丢失；②清创时取出骨片较多，造成骨缺损；③严重损伤或治疗不当，对骨的血运破坏较大④感染；⑤内固定选择及治疗不当等因素。骨折不愈合无法再通过延长时间来达到愈合，需要切除硬化骨、打通骨髓腔、重新更换内固定，必要时需植骨以及消灭感染灶等措施来促进骨折愈合。

2 骨折不愈合的治疗

2.1 髓内钉动力化

髓内钉动力化是治疗股骨干骨折不愈合的首要治疗措施，具有手术操作简单、创伤小、住院时间短等优点。髓内钉动力化促进骨折愈合的机制可能是肢体负重行走时，骨断端之间不断刺激促进骨痂形成，刺激成骨细胞，促进局部微血管生长，诱导骨折愈合。髓内钉动力化的前提是骨断端具有牢固的轴向稳定性[4,5]。Wu等[6,7]对24例股骨干骨折延迟愈合患者进行髓内钉动力化治疗，随访1年后仅58%的患者实现牢固骨性愈合，5例患者出现明显肢体短缩。

髓内钉动力化的主要问题在于可能造成患肢的明显缩短。严重粉碎性骨折或者斜形骨折在髓内钉动力化时发生患肢缩短的可能性较大。髓内钉动力化的时机对骨折不愈合的治疗相当重要[7]。Papakostidis等[8]认为髓内钉动力化不适合于那些骨折断端不稳定且萎缩性骨折不愈合的患者，而适合于那些不稳定且肥大性骨折不愈合的患者。Ⅴaughn等[9]报道如果患者通过髓内钉动力化来促进髓内钉术后骨折愈合，与更换髓内钉治疗相比较可以为每位患者节省约4万人民币。

从动力化技术方面来讲，保留1枚动力化孔螺钉的患者（41.7%）与移除所有动力化孔螺钉的患者相比较愈合率更高（93.3%）；术后早期（10～24周）移除所有动力化孔螺钉的患者（67%）与术后24周行动力化的患者相比较骨折愈合率更高（83%）。早期行动力化的患者与24周后动力化并在髓内钉锁定孔中保留1枚螺钉的患者相比较疗效相同。研究报道髓内钉动力化治愈率约为83%，并指出骨折不愈合断端处存在5 mm以上无皮质连接的间隙是髓内钉动力化的潜在风险因素[10-12]。

总之，髓内钉动力化手术程序简单、花费少，推荐此种治疗方法作为股骨干骨折髓内钉术后延迟愈合的一线治疗方法。但是对于那些粉碎性骨折或骨断端存在较大间隙的患者应慎重考虑，因为易引起骨折复位的丢失。目前认为，何时进行动力化尚不清楚，但与股骨干骨折髓内钉术后骨折不愈合患者相比较，延迟愈合患者早期动力化是值得推荐的治疗方法。

2.2 更换髓内钉

更换髓内钉被认为是治疗股骨干骨折不愈合的金标准，具有操作简便、骨折愈合快、术后疼痛小、尽早开展术后康复锻炼的优点，是其他治疗方法无法比拟的[13,14]。更换髓内钉不但提供了骨折断端的稳定性，而且刺激成骨细胞、加速骨折愈合，更重要的是患者术后即可下地活动并进行术后康复锻炼，极大降低了骨折不愈合的发生率[15]。有关股骨干骨折髓内钉术后不愈合治疗的文献中，有报道称更换髓内钉的治愈率达86%及78.9%，而吸烟患者的治愈率锐减至66%[16-18]。Banaszkiewicz等[19]和Weresh等[20]报道单纯更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合成功率分别仅为73%及58%。Shroeder等[21]和Park等[22]的研究结果发现，髓内钉在非峡部性骨折不愈合中有更高的失效率，尽管更换髓内钉治疗骨折不愈合的成功率较高，但仅更换髓内钉不可能解决所有股骨干骨折不愈合。根据最新研究，非峡部骨折不愈合、萎缩性骨折不愈合、开放性骨折不愈合并非是更换髓内钉治疗的适应证。髓内钉主要提供轴向稳定性，但是抗旋转能力较薄弱，尤其是在股骨干非峡部段。Park等[22]认为保留原髓内钉加接骨板及自体骨移植是目前治疗股骨干骨折不愈合最有效的方法之一。更换髓内钉的中心环节是扩大髓腔、加强与骨膜接触面积、提供旋转稳定性，其主要作用机制是扩髓所产生的自体骨移植作用：扩髓激发成骨潜能，甚至强于植骨重建髓腔内的血管，扩髓允许植入较粗的髓内钉增加稳定性，来自骨膜的血管生长能帮助皮质骨的再血管化，扩髓产生的骨屑和骨髓的骨诱导作用[23,24]。

应用髓内钉治疗股骨骨折不愈合无需切开或者只需要有限切开即可完成，可以最大限度地保护骨周膜的血液供应，为早期骨折愈合提供良好的环境。其优点在于髓内钉作为一个负重载荷设备，可以允许负重压力通过骨折不愈合部位。骨折不愈合部位的运动度在髓内钉下得到一定的限制，但并非完全的固定不动。内锁定的髓内钉扩大了髓内钉固定的适应证，可以用在骨干及干骺端骨折，提供坚强的内固定，使之早期即可进行功能康复锻炼，并且没有接骨板内固定的后期应力遮挡效应和螺钉孔压力集中区域再骨折等问题[25]。

近年来倾向于联合使用髓内钉+骨折部位植骨来达到更高的骨折愈合率，但延迟愈合或不愈合仍时有存在。

2.3 接骨板固定

Müller等[25]首次报道了接骨板治疗股骨干骨折不愈合在临床中的应用，对100例股骨干骨折不愈合患者进行接骨板加压治疗，结果97例获得临床愈合。Abdel-Aa等[26]对16例股骨干骨折不愈合患者进行锁定接骨板治疗，术后5个月全部获得临床愈合，认为患者可以通过锁定接骨板坚强固定，及术后早期下地活动获得骨折愈合。Bellabarba等[27]通过间接接骨板治疗技术对23例股骨干骨折不愈合患者进行治疗，术后21例患者平均12周后获得骨折愈合，认为此技术是治疗股骨干骨折不愈合的有效方法之一，且兼有矫正骨折畸形及术后并发症少等优点。尽管接骨板在治疗骨折不愈合时有失血较多、感染率较高、骨折不愈合治疗成功率较更换髓内钉低等缺点，但接骨板治疗骨折不愈合仍是一个有效的方法。应用接骨板治疗骨折不愈合的适应证包括肥厚性骨折不愈合和股骨远端骨折不愈合而使用髓内钉治疗较为困难时。在萎缩型骨折不愈合的治疗中，接骨板内固定可以和植骨相结合。若骨折不愈合部位的畸形较为严重而需要大范围切开复位时，更换髓内钉治疗的优势不太明显。

接骨板固定的缺点包括：①因接骨板容易断裂需要限制早期负重锻炼；②手术时失血较多；③感染可能性较高；④对骨折部位的软组织剥离操作可能会进一步损害骨折不愈合部位的血液供应[28]。目前骨折不愈合接骨板治疗的成功率较高，并且和髓内钉治疗相似。保留髓内钉再采用额外的接骨板固定也可以取得较高的骨折愈合率。

2.4 保留原有髓内钉加接骨板加自体骨植骨

股骨干骨折髓内钉术后的骨折不愈合主要是因局部存在旋转不稳定，而通过附加接骨板达到局部生物力学的稳定性[29,30]。Ueng等[29]首次对17例患者进行保留髓内钉、附加接骨板及自体髂骨植骨治疗方法，全部患者获得随访，愈合率达100%。Johnson等[31]认为尽管交锁髓内钉增加旋转稳定性，与正常股骨弯曲刚度55%～70%相比较，交锁髓内钉的旋转刚度仅为3%。在进一步实验观察中，当插入交锁髓内钉后，骨折断端在10°～15°无法提供足够的抗旋转力，说明交锁髓内钉并未提供绝对的稳定性，尤其是抗旋转方面。Park等[32]的生物力学研究实验结果证明，在抗旋转强度方面，髓内钉加接骨板在骨折断端处提供额外足够的稳定性，是单纯交锁髓内钉的3.3倍。保留髓内钉提供载荷分享，中和骨断端剪切力以及维持股骨正常力线，载荷分享装置主要提供轴向稳定性，其抗旋转稳定性能较差，附加接骨板主要提供骨折端横向稳定性，即防止骨断端旋转。赵刚等[33]首次称之为“抗旋接骨板”，对18例股骨干骨折带锁髓内钉固定后骨折不愈合患者通过扩髓、更换带锁髓内钉加附加接骨板固定，同时用自体骨植骨进行治疗，结果全部得到随访12～58个月（平均28个月），骨折全部愈合。认为带锁髓内钉固定股骨干骨折的不愈合多是由于旋转不稳定造成的，扩髓后更换直径更大的带锁髓内钉重新固定，或者辅助接骨板固定，加上自体骨植骨是治疗该类骨折不愈合的有效方法。Choi等[34]对15例股骨干骨折患者进行交锁髓内钉加接骨板加自体植骨方法，平均随访7.2个月后，所有患者均达到临床愈合。

近年来一些文献报道运用该治疗方法均获得100%的愈合率：Park等[35]对11例患者进行保留髓内钉加接骨板加自体骨植骨，患者在平均7.3个月后均实现骨折愈合。张建政等[36]对9例患者进行上述方法治疗，平均随访17.7个月，全部病例获得骨性愈合。

2.5 外固定

外固定支架在治疗股骨干骨折中用途比较广泛。外固定架主要应用于感染骨折不愈合患者，而目前并不推荐应用于非感染骨折不愈合患者。外固定架使用的优势包括：①对骨折血运的破坏减到最少；②可以在3个不同方向上对骨折畸形进行矫正；③可以通过植骨及牵引等方法纠正肢体的缩短畸形；④稳定牢靠的固定允许患者早期运动及负重[37-39]。Krishnan等[40]对20例感染性股骨干骨折不愈合患者进行清创加外固定架治疗，平均随访62.8个月，95%的感染被控制以及获得骨性愈合。Saridis等[41]对13例感染性骨折不愈合及伴有骨缺损患者进行Ilizarov外固定架固定治疗，平均治疗时间为309 d，外固定架拆除后随访42.4个月，结果全部愈合。

当前研究报道外固定架在治疗严重粉碎性并伴有严重软组织损伤的股骨干开放性骨折中获得良好临床疗效。由于外固定架在骨折断端能提供坚强固定及稳定性，所以被认为是最安全有效的临床方法之一[42]。

在感染性骨折不愈合的治疗中，反复仔细的清创是治疗成功的基石。但外固定支架不能应用于有精神障碍的患者，并且费用较高、手术技巧要求较高、存在针道感染等问题[43]。

2.6 其他治疗方法

还有一些治疗方法可单独应用于股骨干骨折治疗中，但更多时候是和上述治疗联合应用，包括植骨、骨替代品、新的生物学因子（如BMP等）、低脉冲的超声波、电刺激等。

自体骨植骨可提供良好的骨形成的特性，具有良好骨生成、骨诱导及成骨能力，价格低廉，无排斥反应，无传播疾病等优点[44-46]，主要来源于髂骨，但骨量有限，且并发症较多，如供区慢性疼痛、伤口并发症等不容忽视。现在带血管骨移植技术克服了传统植骨的缺点，如带血管腓骨植骨技术在临床中开始广泛使用[47]。

近年来，髓腔扩髓抽吸术广泛应用于股骨干骨折不愈合的治疗。该方法将通过髓腔扩髓获得的自体松质骨材料置于骨折不愈合处，研究显示其相比髂骨植骨减少了供区的并发症[48,49]。

同种异体植骨主要是指BMP。2001年FDA通过重组人BMP-2用来治疗成人胫骨骨折、单节段腰椎融合术等。2002年FDA通过RhBMP-7用来治疗胫骨骨折不愈合、二次创伤。随机研究实验证明Rh-BMP-7与自体骨植骨疗效相似，但尚缺乏关于BMP-7治疗骨折不愈合疗效的大样本前瞻随机试验。有研究证实BMPs刺激骨折愈合，并取得良好的临床疗效[50,51]。

近年来，药物治疗研究集中于甲状旁腺激素（1-34），又称特立帕肽，是全长甲状旁腺激素的N末端第1～34个氨基酸片断，用于治疗骨质疏松症的促骨形成药物。特立帕肽起初主要用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，近年来研究报道证实其在加速骨折愈合方面有疗效。口服特立帕肽在改善骨痂矿化、提高骨痂含量方面有显著作用，在骨折延迟愈合或不愈合模型中已证实其功效[52]。

Ren等[53]证实了特立帕肽的这一重要作用，其研究结果显示内源性甲状旁腺激素含量不足抑制了骨折愈合。如果用外源性重组人甲状旁腺激素联合内源性甲状旁腺激素，可促进骨软骨形成、骨痂塑性及增强骨强度，从而提高骨折愈合。随后一些个案报道证实了这一结论[54,55]。但此药物目前缺乏临床前瞻性随机大样本试验研究，临床疗效有待进一步证实。另外，特立帕肽价格昂贵，且需每日皮下注射给药，在一定程度上限制了其临床应用。

3 结论

股骨干骨折不愈合在临床报道中越来越常见，不仅给患者和社会带来沉重的经济负担，而且给骨科医师提出了更严峻的挑战。虽然对于股骨干骨折不愈合的治疗方法较多，但尚未达成共识，并未形成标准化的治疗方案。骨科医师需考虑患者相关个体因素如年龄、生物学愈合潜力、相关内科疾病、吸烟病史、不愈合原因，并需根据不同患者的不同病情选择个体化的治疗方案。对于新型骨折治疗的辅助方法目前仍需要更多的研究。本研究认为静力髓内钉动力化的创伤小、操作简单、住院时间短、费用少，成功愈合率达50%，是首选治疗方法；治疗股骨干骨折不愈合的金标准仍是更换髓内钉，当髓内钉动力化失败后，可以更换髓内钉，临床报道治愈率高；若更换髓内钉失败后，首选保留髓内钉加抗旋接骨板及自体骨治疗，至今相关文献报道此方法治愈率达到100%。关于优先选择更换髓内钉还是保留髓内钉加抗旋接骨板及自体骨植骨尚无定论，有待于进一步临床研究。植骨术可以作为其他外科治疗措施的补充技术，特别是在初次使用更换髓内钉失败的病例中。电刺激和超生可以作为治疗非感染性骨折不愈合的辅助或替代治疗措施。

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