1例艾滋病合并肝内胆汁淤积症产妇的护理体会

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(1.南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001；2.深圳市第三人民医院；3.南华大学附属第一医院)

艾滋病是一种由人免疫缺陷病毒HIV侵袭破坏CD4+T淋巴细胞，从而造成人体免疫功能严重受损的传染性疾病，也是一种主要通过性和血液传播，病死率非常高的慢性传染病。而妊娠期肝内胆汁淤积症是发生在妊娠中、晚期，以胆汁酸升高及皮肤瘙痒为主要特征的并发症，会造成胎儿宫内窘迫、胎死宫中、早产及产妇产后出血等不良影响[1]。近年来，伴随着艾滋病感染人数的不断增加，艾滋病产妇的数量也呈不断上升的趋势，而妊娠期肝内胆汁淤积症也因其逐年上升的发病率广受关注[1-4]。因此，如何对艾滋病合并肝内胆汁淤积症产妇进行产前、产时及产后护理，如何更好地进行母婴阻断，成为护理工作的重点。本文对1例艾滋病合并肝内胆汁淤积症产妇进行产前、产时及产后护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料患者，女，38岁，因“停经38周，检查发现胆汁酸增高”当日入院。入院查体：T：36.6 ℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：129/79 mmHg。宫高：33 cm，腹围：91 cm,胎儿体重估计：3 000 g，胎方位LOA，胎头先露，部分衔接，跨耻征阴性，胎心音：145次/分，规则，阴检：宫颈Bishop评分3分，宫口开张0 cm，患者神志清醒，查体合作。患者于2009年通过血液检查发现HIV感染，口服抗病毒药至今。入院诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症(轻度)；G2P0G38头位单活胎；妊娠合并人类免疫缺陷病毒感染。入院次日在腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，以LOA位娩出一活女婴，外观无明显异常，重约2 650 g，身长48 cm，Apgar评一分钟10分，5分钟10分，术程顺利，术中出血300 mL。术后予抗炎、抗病毒、促宫缩等治疗。产后6 h，生命体征平稳，切口敷料干洁，U=0，子宫硬，恶露少，无异味。在住院期间，患者情绪较为稳定，积极配合相关治疗。出院后42天随访产妇及婴儿均生命体征平稳，饮食、休息良好。

2 产前护理

2.1隔离和消毒在患者入院后，置产妇于单人间病房，病房门口挂有醒目隔离标示牌以示警示，严格限制家属的探视，防止交叉感染。患者所有治疗、护理及生活用具，实行专人专用的原则，并把用具、被服等进行单独消毒。每天用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭病房床单位、地面，患者的排泄物用1 000 mg/L含氯消毒剂浸泡之后再丢弃。医疗垃圾、生活垃圾等都用了特殊的字符标示，采取集中焚烧处理的措施[4]。

2.2心理护理据研究表明，产妇受生理、疾病、家庭及社会等的影响容易产生负面情绪，对其治疗、生活质量等都有较为严重影响[5]。所以，对住院后的艾滋病产妇进行了护理心理干预，以达到治疗及护理目标。在患者入院后，护理人员向患者介绍病房相关环境，及物品的放置，让其熟悉环境，增加归属感，减少了相应的负面情绪。还向患者及家属介绍了艾滋病、妊娠合并肝内胆汁淤积症及产科的相关知识，让患者认识到了剖宫产的重要性，进一步减轻了患者的心理负担，取得了患者更好的配合。全体医护人员严格遵循保密原则，保护患者隐私，在治疗之外更是主动去巡视病房，了解患者的需要，有针对性地开导和安慰患者，对患者家属方面也做了相关的心理指导，指导他们对患者给予更多的鼓励和支持。

2.3一般护理指导患者合理安排作息时间，避免劳累；饮食上，进食高热量、高蛋白，高维生素及易消化的饮食，注意少量多餐，并加强口腔护理，增加患者的食欲；每天定时开窗通气，保持空气清新，做好保暖防寒措施，及时更换衣物，保持皮肤及会阴部的清洁。

2.4肝内胆汁淤积症的护理嘱患者进行适当的卧床休息，避免劳累，必要时让患者取左侧卧位，来增加胎盘的血流量。为提高胎儿缺氧的耐受性，给予了患者间断吸氧。并做了相应血清胆汁酸和肝功能的检测，每班还密切观察胎心监护、每日数胎动，来进一步评估患者病情及是否发生胎儿窘迫，以便做出最佳处理。

2.5用药护理遵医嘱告知患者继续口服抗病毒药物：克力芝一天两次，每次2粒，拉米夫定1片/天，替诺福韦1片/天，对预防母婴传播起较为重要的作用。针对肝内胆汁淤积症，遵医嘱告知产妇使用熊去氧胆酸等药物，并向患者健康宣教使用此类药物的临床意义。

3 产时护理

3.1术前准备术前8 h禁食、禁饮；手术部位常规备皮，操作轻柔，避免造成皮肤的损伤；手术之前15～30 min进行导尿，过程中严格遵循了无菌操作的原则；并严密监测患者的生命体征、宫缩及胎儿胎心音等；嘱家属准备好新生儿衣物、奶粉及用具。据研究表明，妊娠期肝内胆汁淤积症易并发产后出血[6]，故术前遵医嘱给予了患者维生素K1静脉滴注。

3.2术中护理

3.2.1 隔离及防护 为患者准备单独隔离手术间，备好手术所需物品，手术台上铺一次性的双层中单，手术人员遵循标准预防的原则进行隔离防护：穿隔离手术衣、防水长靴，戴护目镜、防渗口罩等，做好了相应的隔离及防护。手术中，手术人员严格遵守无菌操作原则及规范，操作时集中注意力，缓慢轻柔，避免锐器伤产生的同时还减少了患者不必要的损伤。手术中丢弃的医疗废物、用过的器械等，集中放置，术后进行了统一处理。手术中的标本，准备了标注醒目感染性标示的双层标本袋来装置[7]。

3.2.2 手术配合 手术人员都经过了严格的规范培训，使手术配合娴熟，术程缓慢而有序。在手术中巡回护士密切观察产妇的生命体征、面色及出血量等的变化，以便及时发现并处理突发情况。

3.2.3 新生儿处理 新生儿娩出后，助产士快速剪断脐带，禁止将母血挤向新生儿方向；并快速而轻柔地清理新生儿呼吸道，吸干净新生儿口鼻的分泌物；之后对新生儿进行了彻底沐浴，洗干净身体上的体液、血液等，并注意保暖。在处理脐带时，更是采取完善的消毒措施，以避免感染。

4 产后护理

4.1术后常规护理产妇安返病房后，手术室护士与病房护士床旁交接产妇术中的出血量、入量、切口及术中特殊治疗等情况，并连接心电监护，给予低流量吸氧，遵医嘱给予患者消炎、促宫缩等药物静脉滴注。体位取去枕平卧位6 h，并禁饮禁食6 h，翻起床头的禁食、防托管等指示牌。病房护士严密监测产妇的生命体征、宫高、子宫硬度、恶露量等，先是每0.5 h监测一次，4次平稳后改每两小时监测一次，共检测6 h平稳无特殊后再改每班检测。还要密切关注患者出血量、神志意识状态，以防止发生产后大出血[8]。每班注意观察尿管的情况，保持尿管的通畅，防止尿管脱出。

4.2专科护理

4.2.1 乳房护理 人免疫缺陷病毒HIV可以通过口腔和胃肠道以母乳的形式传染给婴儿，因此对艾滋病产妇采取避免母乳喂养的方法[9]。产后管床护士指导产妇保持乳房干净，积极采取回奶措施如：煎服中药类山楂、麦芽等回奶，少进食下奶汤类饮食，避免涨奶。

4.2.2 会阴护理 用0.1%络合碘擦洗产妇会阴部，每天两次。嘱产妇保持会阴部的清洁，勤换护理垫，每天至少用温水清洗一次，尤其在大便后，避免感染的发生。

4.2.3 切口护理 术后24 h，密切观察患者切口敷料是否干洁，有无渗血、渗液，切口周围的皮肤有无红肿不适、是否感染等。用一次性垫子等包好的沙袋加压患者伤口处6 h，每半小时压子宫底一次，记录子宫收缩及阴道流血情况。遵医嘱给予患者红外线烤灯照射，以促进伤口的愈合，每天两次，每次30 min，烤灯距切口高度30～50 cm，防止烫伤。

4.3皮肤护理肝内胆汁淤积症的产妇术前经常出现皮肤瘙痒，加上产褥期产妇出褥汗会进一步加大皮肤感染风险，所以必须指导患者保持皮肤清洁干燥，勤换衣服、被单，剪短指甲，避免抓挠等。

4.4用药护理遵医嘱给予患者消炎、促宫缩、回奶等药之外，还要遵医嘱继续持续、全程使用抗病毒药物治疗[10]。静脉输液过程中，每班护士主动巡视病房，观察液体滴数、有无渗液以及药物不良反应等，有异常时及时进行处理。术后，因麻醉效果减退，伤口及子宫收缩会引起患者疼痛，指导患者采取转移注意力、深呼吸等措施，来减轻疼痛。当疼痛仍不能缓解时，报告医生，遵医嘱给予患者止痛剂。

4.5饮食及运动护理术后6 h，饮食上指导患者开始进食流质饮食，肛门排气之后再由半流质饮食逐步过渡到普食，并指导家属帮助患者垫枕头、抬高床头、床上翻身等。术后第二天，此患者生命体征稳定，身体无较大不适，告知患者早期下床活动，根据产妇的个人情况，嘱其逐步增加运动量，让患者从产后第二天开始进行产后健身操锻炼，每一至两天增加一节，锻炼至产后第六周。

4.6新生儿护理

4.6.1 一般护理 新生儿出生后，常规采血进行HIV检查。采取母婴分开的措施，对新生儿进行保护性的隔离，向家属宣教了隔离的重要性及注意事项。还指导家属每天抚触新生儿，告知家属经常抚触可以促进新生儿各种神经行为及心理的发育，可以减少婴儿对外界的应激，利于入睡，还可以提高婴儿免疫力，尤其对艾滋病产妇生下的完全人工喂养婴儿增加免疫力有非常重要的作用[11]。在对新生儿护理操作时，动作要轻柔，避免给新生儿造成皮肤等的损伤，定期预防接种。

4.6.2 新生儿喂养 新生儿喂养方面，采取完全人工喂养的方法,向产妇及家属宣教人工喂养的重要性及优缺点，严厉杜绝混合喂养[12]。据研究表明，艾滋病产妇所生婴儿应人工喂养不当导致的婴儿死亡风险很高，所以对家属进行了人工喂养方面的宣教。向家属指导选择的奶粉类别、冲调比例、喂养次数和量、以及哺乳工具的消毒等，并且告知家属人工喂养中的注意事项、如何防止呛奶、腹泻等。向家属宣教婴幼儿生长发育检测的重要性，医护人员也定期进行家庭或电话随访，以预防营养不良[13]。

4.6.3 新生儿用药 根据近年来相关数据和《艾滋病诊疗第三版》显示，新生儿出生后要及早做艾滋病病毒抗体检测，如果为阳性，要及早行抗病毒治疗[14]。对于此新生儿，还尚未进行艾滋病病毒抗体检测，在其产后6 h预防用药，给予奈韦拉平滴管喂服。

4.7产妇产后心理及家庭支持对于家属支持方面医护人员对家属做了更进一步的解释和开导工作，最大程度上得到了他们的理解和配合，让家属共同参与到产妇和新生儿的护理中，给予产妇关心和支持。产妇生产后更易产生抑郁、自卑等情绪，对此医护人员积极帮助艾滋病产妇树立正确的思想观念和态度，引导产妇科学理性的面对疾病，让其感受到来自家庭、医院及社会的关爱，促进了产妇身心健康的恢复和发展[15]。

4.8出院指导休息及活动方面，指导患者适量功能锻炼，合理安排作息时间，避免劳累。饮食方面，因艾滋病产妇较多存在贫血及维生素A缺乏的情况，嘱患者多进食瘦肉、菠菜等含铁丰富的食物，及胡萝卜、西红柿等富含维生素A的食物。告诉了产妇要特别注意:保持会阴部的清洁，禁止性生活及盆浴产后42天；禁止乱交，性生活时要使用安全套；嘱患者回奶或避孕时避免使用含雌激素的药物，以免导致肝内胆汁淤积。婴儿方面，坚持完全人工喂养，按时计划免疫，严密检测婴儿的生长发育情况。告知家属要严格遵医嘱对婴儿定时进行艾滋病病毒检测，如：在出生六周后检测HIV-DNA PCR，以及分别在婴儿一岁和一岁半时进行艾滋病病毒检测，用来确定有无感染艾滋病病毒。在家庭方面，家属在接触患者时要做好防护，要戴手套处理患者的体液、血液，并分开消毒、清洗患者的衣物、用具。在做好这些的同时，也要积极开导、关爱患者。

4.9职业防护贯穿整个护理工作，职业暴露是护理人员最需关注和警惕的事情，整个护理过程中严格遵循标准预防的原则，采取相应的消毒隔离措施。其中最关键的是预防针刺伤，做到遵守操作规范，穿隔离衣、带双层手套进行防护，使用安全型操作工具，避免用手直接接触针头、刀片等，使用过的锐器直接放置到不能被穿透的锐器盒内，最大程度地保护了自己。

通过这1例艾滋病合并肝内胆汁淤积症产妇的护理，体会到了早期持续抗病毒治疗是艾滋病最好的预防，完全人工喂养是母婴阻断的关键，定时检查身体、密切监测病情是进一步治疗的重点，产妇良好的心理状况是护理工作顺利进行的保证，因此要指导产妇坚持全程、联合抗HIV的治疗，严格执行完全人工喂养的方法，定期检查身体、密切报告病情，积极解决心理问题，树立良好心态。总之，作为护理人员，要坚持以患者为中心的原则，针对特殊患者进行个体化护理，尊重患者的需求及隐私，更要不断丰富自己的理论知识，提高自己的操作技能，以便对患者更好地开展护理工作。

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