“祛腐生肌”视角下浅析公英解毒洗剂在下肢慢性溃疡中的应用

陆永攀，刘 明，赵 波

近年来下肢慢性溃疡的发病率不断攀升，并且溃疡经久不愈，易复发，严重影响了患者的生活质量，临床治疗面临极大的瓶颈。为此，中医中药的优势显现而出，尤其以“祛腐生肌”理论为主导的中医外治疗法效果显著，作为山东中医药大学附属医院自制剂的“公英解毒洗剂”是其典型代表。在总结实践及评估文献基础上，从“祛腐生肌”角度对公英解毒洗剂治疗下肢慢性溃疡在病因病机、作用机理及药物靶向等方面作一分析，以期能诠释公英解毒洗剂治疗下肢慢性溃疡疗效显著的原因。

1 “祛腐生肌”理论

祛腐生肌法指的是将创面腐肉除去，新鲜肉芽获生，达到创面愈合的一种方法。历代医家在应用外治法治疗疮疡疾病时，无一不重视“祛腐生肌”理论。从《五十二病方》《灵枢-痈疽》，到《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》《四库全书》，再到《外科正宗》《外科证治全生集》，无论是内治与外治都重视[1]，外治的著作更是突出。其中《医宗金鉴》提出：“腐不去则新肉不生。盖以腐能浸淫好肉也，当速去之。如遇气实之人，则用刀割之取效；若遇气虚之人，则惟恃药力以化之。”强调疮疡的生长离不开“祛腐生肌”。临床上祛腐生肌多结合提脓祛腐与生肌收口，两者结合后疗效更佳。

祛腐与生肌既是同步的，又是不同步的，两者不可分割，必须相提并论。“祛腐”是“生肌”的前提和手段,“生肌”是“祛腐”的目的和结果。在临床上，根据病情需要与疮疡情况，有严格的先后顺序，对待确实存在“腐”的疮疡，必须先祛腐，后生肌，腐去彻底后才可用生肌大法，否则前功尽弃[2]。中医学讲究整体观念与辨证论治，中医外治法中的祛腐生肌也不例外。祛腐与生肌两个彼此关系紧密的阶段也离不开辩证关系。祛腐和生肌不是独自存在的，它们在各司其职的过程中相关联系、相互融合、相互作用，同时又是相关依赖。祛腐与生肌互根互用，祛腐不忘生肌，生肌不忘祛腐。或者有时以祛腐为主，生肌为补；有时祛腐为辅，生肌为主；有时祛腐生肌并重。根据不同情况，选择不同的方法[3]。

“祛腐生肌”中讲的“腐”，指坏死及失活的细胞或组织，“肌”指新生组织肉芽。那些坏死的组织或细胞形成后,遮掩在疮面上，阻碍创面引流，通透性降低，留邪于内，影响创面的气血津液升降出入，最终导致气化运化紊乱。长期下去，周围的“好肉”必然被累及，“好肉”感染成“腐肉”。如对此过程不加干预，创面会越来越大，病情越来越重[4]。这也就是“腐肉不去,新肉不生”的根本原因。所以二者的先后顺序很重要，关系到疾病的愈后。

2 下肢慢性溃疡与公英解毒洗剂

下肢慢性溃疡包括静脉瘀血性溃疡和动脉缺血性溃疡、神经性溃疡等，因其溃疡组织代谢缓慢、组织修复困难、局部菌群失调等问题，而久不收口，复发率高，是周围血管疾病中的疑难病证。临床中下肢静脉性溃疡的发病率最高，因此相关的临床研究也最多[5]。下肢静脉溃疡是多种下肢静脉性疾病中后期的并发症，常有下肢静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后遗症等。国外有资料统计，下肢静脉性溃疡的发病率为0.5%～1.5%[6]；国内资料显示其发病率约占静脉性疾病的1/4。下肢静脉性溃疡的发生，多因长期的下肢血液倒流、血液回流障碍、下肢静脉高压、局部组织瘀血等问题，反复破溃，困扰着许多的患者，成为当今医学界的一个难题[7-8]。

“公英解毒洗剂”（批件号鲁药制字Z01080175）是山东中医药大学附属医院验方，由国医大师尚德俊创立，如今在临床上已应用40余年，疗效显著。组成：蒲公英、苦参、黄柏、连翘、木鳖子、金银花、白芷、赤芍、丹皮、甘草。使用方法：一袋75 g入药，适量水浸泡1 h，煎煮15 min。将煎好的药汤放入木桶或其他容器内，用布单将患肢与桶口围盖严密，先用热气熏蒸，等待药液不烫时，将患肢浸入药液中泡洗。每次30～40 min，反复熏洗患处，1～2次/d。中间药液可以随时再次加热。公英解毒洗剂可清热解毒，消肿止痛，用于各种软组织感染，给广大下肢慢性溃疡尤其是下肢静脉性溃疡和糖尿病足溃疡患者带去了福音[9]。赵波等[10]选取48例下肢静脉性溃疡患者,研究不同温度、浓度公英解毒洗剂对患肢创面的影响。通过对比色泽、渗液量、疮面疼痛情况发现最适合下肢慢性溃疡愈合的温度是40 ℃、浓度比为 1：8。他们的结论对我们日后临床规范应用公英解毒洗剂有一定的参考意义。张云杰等[11]应用60例大鼠随机分成公英解毒洗剂、贝复剂组、糖尿病模型对照组和正常对照组。通过腹腔注射链脲佐菌素和外科方法建立糖尿病大鼠全层皮肤缺损模型，以贝复剂为对照，通过检测各组治疗后创面新生肉芽组织中转化生长因子 -β1（TGF-β1）的表达水平，研究显示公英解毒洗剂可通过提高创面 TGF-β1 的表达水平来促进创面愈合。该学者从动物实验角度分析了公英解毒洗剂疗效机制及作用靶点。

3 下肢慢性溃疡创面成“腐”病因病机

中医学将下肢慢性溃疡病因总体上分为内因与外因，大致可包括外感六淫、感受特殊邪毒、情志内伤、劳伤虚损、饮食不节、外来伤害、痰饮瘀血等。长期的吸烟饮酒，湿热由生，下注侵袭至下肢。饮食不节脾胃受损、脾气不健、肾阳不足，加之外感寒邪，寒邪入侵发病。脾气不健，运化失常，气血难以补充而匮乏，气血俱虚，脏腑失荣，四肢失养。脾肾阳虚，下肢失阳，不得温煦，寒湿之邪袭来，势必气血凝滞，阻塞经络,不通则痛，终而不通则腐。下肢气血难以补养，失去滋养，干枯无津，不荣则痛，继而失荣而腐。若寒邪久蕴，则可蕴久化热，湿热浸淫，则下肢足趾红肿溃破，化脓而出，久脓则腐。热邪伤阴，阴虚火旺，病久引起内热亢盛化肉为腐，也可阴虚血亏，下肢失养，坏疽脱落。情志内伤，肝脾不和，内脏失和而成外证。情绪不畅，久而肝郁气滞，血瘀而生，或形成瘀肿，破而为腐。瘀而化热，化热熏肉成腐；外伤铁锈破损染毒。

《黄帝内经》曰：“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通.... 不得复反,故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓”。这是古代著作中较早较全面地提出疮疡、脓肿及腐肉形成原因。《医宗金鉴.外科心法要诀》提到:“腐者,坏肉也”。“腐肉”相当于西医学的各种坏肉，即溃疡部位的各种坏死细胞、组织。古代众医家所撰写的祛腐生肌法，不管从理论叙述还是临床实践分析，该法要清除的“腐”,既涵盖了坏死的细胞、感染的组织,还有因过度增生而形成的病理性肉芽组织，以及其他影响创面血管通透性的多种病理组织。张仲景的《金匮要略》提到“千般疢难,不越三条：一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也；二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也；三者,房室、金刃、虫兽所伤。”综上所述，从“腐”的形成来看，下肢慢性溃疡的发病机理不外乎阴阳失衡、气化失调两大病理基础。

4 祛腐生肌在下肢慢性溃疡中“腐肉”创面的作用机理

下肢慢性溃疡部位的“腐肉”形成后，覆盖在溃疡的表面，往往会降低血管通透性，导致引流受阻，渠道不畅，邪不外出，邪聚于内，影响创面愈合。经络受阻，引起局部气血津液升降出入失常，使得局部气化无法正常进行。在此情况下，既阻碍新生组织的代谢与生长,还可能蔓延侵袭四周“好肉”的正常气化，最后将“好肉”侵袭变为“腐肉”，长此下去下肢溃疡的创面会越来越大，严重的感染甚至诱发脓毒血症影响生命。综上为腐肉不祛、新肉不长的根源，所以，必须借助“祛腐生肌”的公英解毒洗剂扫除“腐肉”，纠正气化功能，使其正常工作。

阴阳失衡、气化失调引起“腐肉”，“腐肉”又反过来推动病理发展，加剧阴阳失衡、气化失调，化为脓。再次印证了热胜则肉腐,肉腐则为脓，“腐肉”不加控制势必更“腐”，再腐就成“脓”了。在病理状态下，各种外邪侵袭，把原来正常的组织、正常的细胞改变成为病理状态下的“腐肉”，内生的热邪或外感的邪毒热邪熏蒸腐肉产生脓水。脓水就是最终产物，一方面自身可吞噬新肉，将新肉化为腐肉；另一方面脓水长期逗留，极易伤及筋脉，引起筋伤骨损，加大腐蚀范围与力度。

祛腐生肌法借助祛腐生肌药物的清热解毒功效，一方面能够中和或降低腐肉对周围正常组织的毒性作用，另一方面能够消除导致腐肉产生的各种其它“邪毒”的影响，最终达到治病求因的目的。同时，祛腐生肌法下的祛腐药将创面“腐肉”清扫，为创面长肉爬皮创造有利环境；祛腐生肌法下的生肌指在祛腐后，借助生肌类药物改善创面的环境及微循环，促进局部气化，达到推陈出新的作用，促使肉芽生长，加速创面愈合。

5 公英解毒洗剂在下肢慢性溃疡中“腐肉”创面的用药要义

公英解毒洗剂中的每一味中药的也都有其特有的药理作用。方中前六位中药既可以清热解毒，又可以广谱抗菌，其中蒲公英、苦参、黄柏、金银花可针对性的抑制葡萄球菌的生长[12-13]。赤芍可散瘀消肿，归多气多血的肝经，擅长活血散瘀止痛。现代药理表明其具有抗凝、抗血栓作用[14]。木鳖子可消肿散结，攻毒疗疮。现代药理发现，木鳖子能抑制葡萄球菌及化脓链球菌的生长，具有抗菌消炎镇痛的作用[15-16]。白芷辛温，可燥湿消肿。药理学显示，它能破坏铜绿假单胞菌的生存环境，而且可镇痛，有效降低创面疼痛敏感[17]。一组方剂的功效并不是单味药物功效的简单叠加，而是一个复杂的涉及多学科交叉性的、涵盖生理、生化、药理的科学变化过程。

北宋王怀隐的《太平圣惠方》曰：“肿赤热而疼痛，或已溃，或未溃，毒气结聚，当用药煮汤淋溻疮上，散其热毒……能荡涤壅滞,宣畅血脉。”将中药熏洗溻渍很早以前就开始应用，中药接触溃疡创面，通过皮肤和患处，或渗透到皮下组织内，达到全身组织和内脏而发挥治疗作用，可达到清热解毒、活血消肿、祛腐生肌的目的[18]。孟凯[19]通过选取28例创伤后创面延迟愈合的患者，给予公英解毒洗剂，以此来观察公英解毒洗剂在创面愈合中的治疗作用,结果显示用药4周后,治疗组的治愈率、创面愈合时间、创面缩小率以及组织学观察治疗组均优于对照组，可见公英解毒洗剂能够明显促进创面愈合。郝清智等[20]选取30例糖尿病溃疡患者给予公英解毒洗剂熏洗，熏洗10 min、2 h后分别观察记录溃疡周围血流灌注量、经皮氧分压及患肢足背动脉血流及踝肱指数等微循环指标的变化。研究发现熏洗后10 min、2 h 血流灌注量基线值、踝肱指数均高于熏洗前；治疗后10 min、2 h 经皮氧分压、足背动脉血流最大速度均低于熏洗前。该学者从血流灌注量、经皮氧分压角度研究公英解毒洗剂促进创面愈合的部分机理，证实了公英解毒洗剂可显著改善溃疡微循环，促进创面愈合。孔畅等[21]研究公英解毒洗剂对糖尿病大鼠创面肉芽组织中Smad3、Smad4 表达，将造模成功后的各组分别给予相应处理后，应用免疫组化、Western Blot 等技术观察各组大鼠创面肉芽组织中 Smad3、Smad4 表达水平的变化。研究发现Smad3、Smad4 的高表达可能是糖尿病创面难以愈合的机制之一，公英解毒洗剂可通过下调Smad3、Smad4 的表达水平促进创面愈合。借助动物造模从分子生物学角度对公英解毒洗剂在下肢慢性溃疡中“腐肉”创面的用药机理作了诠释。

5.1 除成脓而防再化 去除创面已经形成的腐肉、脓液，以免阻碍新生肉芽生长，并且还有防止新肉变腐肉，防止再次形成脓液。因为腐肉易扩散吞噬好肉，所有腐肉形成后需要清除,不然势必累及好肉，扩大溃疡面积。“腐”“毒”“瘀”“虚”是下肢慢性创面形成的关键病理所在。一般而言，腐肉往往伴随着湿热下注、毒邪壅盛或气滞血瘀，所以配伍需添加清热解毒、活血化瘀、补益气血之类的药物。公英解毒洗剂就是典型的的体现，以清热解毒的蒲公英为君药，大剂量的蒲公英达到了清热解毒的功效；同时又加了活血化瘀消肿的赤芍、木鳖子，祛腐同时不能忘记“毒、瘀、虚”的处理。祛腐代表方“公英解毒洗剂”中加入具有清热解毒、活血消肿功效的药物，也是祛腐生肌法临床用药的特点和规律。

在病理状态下，各种外邪侵袭，把原来正常的组织、正常的细胞改变成为病理状态下的“腐肉”，内生的热邪或外感的邪毒热邪熏蒸腐肉产生脓水。脓水就是最终产物，脓水一方面自身可吞噬新肉，将新肉化为腐肉；另一方面脓水长期逗留，极易伤及筋脉，引起筋伤骨损，加大腐蚀范围与力度。公英解毒洗剂可以防止脓水的形成，在脓水形成前期干预腐肉，去除腐肉。即使病人因就医过晚，错过第一个祛腐的治疗时机而引起脓水，此时也可应用公英解毒洗剂防止脓水逗留，加速引流，促使脓水随外洗的药物通畅排出，杜绝因脓水覆盖影响血管通透性而出现的二次腐肉。

5.2 偎新脓而促生肌 此处的“脓”是另一种脓，意义截然不同。用公英解毒洗剂的清热解毒作用更换毒邪的腐蚀作用，加速腐肉转化成利于排出的脓液。该处的脓液与前面所提到的“脓液”不同，前面的“脓液”是病理状态下的脓液，具有腥臭异味，是有害的、不利的。此时所提到的脓液不具有危害性，而且对创面有积极作用，有利于刺激肉芽组织生长，它没有刺鼻的异味，色泽也比较鲜明、质地比较稠厚，与创面的愈合不可分离，可简单称为“偎脓长肉”。综上，这种脓液形成后，不但不会阻塞血道，它极易引流，具有特有的生肌作用还可促进腐肉的脱落。公英解毒洗剂熏洗后可形成这种新脓，没有破坏作用，创面的愈合离不开这种脓的推动，所有要偎之。

6 结语

作为“祛腐生肌”理论经典代表之一的公英解毒洗剂，在治疗下肢慢性溃疡尤其在静脉性溃疡、糖尿病足溃疡等方面效果显著。在用药配伍方面, 公英解毒洗剂中含有清热解毒、活血化瘀兼加补益气血的专药,大大提高临床疗效。以清热解毒的蒲公英为君药，大剂量的蒲公英达到了清热解毒、散结消肿的功效；同时又加了活血化瘀消肿的赤芍、木鳖子，赤芍还可清热凉血，对湿热下注证格外有效；苦参、黄柏、白芷三药均能清热燥湿解毒疗疮，苦参可杀虫止痒，对溃疡部位瘙痒的效果明显；白芷祛风燥湿、解热镇痛的同时还可抗炎、抗菌；连翘可清热解毒，消肿散结；丹皮清热凉血，活血化瘀，尤擅长痈肿疮毒；甘草能够补气健脾，清热解毒，柔肝缓急止痛，调和诸药。消肿排疮毒的同时还能抗过敏，对机体的吞噬功能可呈双向调节作用，甘草也能增强特异免疫功能，并且在方药组合、配方、免疫中均具有双向调节作用[22]。与白芷结合可增强抗炎、镇静、解热、镇痛作用，还能明显的抗菌、抗病毒。所以祛腐生肌的同时不能忘记“毒、瘀、虚”的处理。祛腐代表方“公英解毒洗剂”中加入具有清热解毒、活血消肿功效的药物也是祛腐生肌法临床用药的特点和规律。公英解毒洗剂可营造一定的温度环境，借助湿热理疗改善血液循环、改善植物神经，调整淋巴管的通透性，同时还能作用于免疫系统，激活机体细胞的免疫细胞，提高人体抵抗力[23]。运用公英解毒洗剂熏洗将腐肉去除，为新生肉芽提供新的生长环境，达到腐去肉长的效果，促进疮面肉芽组织生长，加快愈合。

祛腐生肌法是中医外治法的重要组成部分，公英解毒洗剂又是祛腐生肌的典型组方，临床上普遍应用，特别是对于下肢慢性难愈性溃疡效果显著。为此特从祛腐生肌角度对公英解毒洗剂治疗下肢慢性溃疡的病因病机、作用机理、及药物靶向等情况进行剖析，为临床研究提供参考，以期更好地发挥其疗效。