音乐疗法治疗耳鸣的研究现状及展望

艾丽姣 唐旭霞

浙江中医药大学

【关键字】耳鸣；音乐疗法；海德堡神经音乐疗法；定制缺口音乐训练；五行音乐疗法

耳鸣是指患者主观上感觉耳内或头部有声音，但外界并无相应声源存在。以耳鸣为主诉前来就诊的患者占耳鼻喉科门诊较大比例，可伴或不伴听力下降。据患者描述，耳鸣的声音可谓多种多样，有的表现为纯音，如嗡嗡声，滋滋声，唧唧声等，有的表现为噪音或多种声音混杂，如风吹样声，蝉鸣声，鼓声、拖拉机样声等。根据有无声源，可将耳鸣分为客观性耳鸣和主观性耳鸣，客观性耳鸣多可找到器质性病变，如血管源性耳鸣，常产生与脉搏同步的搏动性或吹风样杂音；肌源性耳鸣，耳鸣常表现为与肌痉挛性收缩节律同步的咔嗒声；咽鼓管异常开放时产生的与呼吸节律同步的耳鸣声等。临床上大部分主观性耳鸣常无客观原因，因此我们又称之为特发性耳鸣。

医学上对于耳鸣的认识，是一个不断加深的过程，最初认为耳鸣是由耳朵产生的，后来提出的神经生理学模式，认为耳鸣是由大脑产生的；进一步研究认为中枢听觉系统也参与其中[1]。目前认为，耳鸣与外周和中枢听觉系统都有关系。诸如：边缘系统的抑制作用减弱[2]；脑岛、额下回、额顶叶、前扣带皮层、脑干、杏仁体、基底神经节、海马旁回等涉及到注意力、记忆和情感功能网络的连接发生变化[3,4]；听觉中枢神经系统发生重塑[5]等，都可能是造成耳鸣的原因。耳鸣对患者的影响可轻可重，轻者无明显影响，重者常使患者感到焦虑、抑郁、烦躁，导致患者注意力不集中，睡眠质量差，甚至于无法进行正常的学习、工作和生活。情绪问题与耳鸣的发生发展息息相关，二者相互影响；耳鸣的严重程度与焦虑、抑郁呈正相关，随着耳鸣严重程度的增加，患者的焦虑、抑郁程度也增加；而焦虑、抑郁状态的加重，耳鸣严重程度也会随之加重[6]。

由于耳鸣的病因复杂，机制不清，目前仍无特效治疗方法。临床上报道的耳鸣治疗方法包括：药物、习服疗法、认知行为疗法、掩蔽疗法、生物反馈、放松疗法、经颅磁刺激及声治疗等。方法众多，但疗效不佳，尤其是对于慢性耳鸣的患者，更是鲜有疗效，有学者统计使用药物治疗不同病程的耳鸣患者的临床疗效，发现急性期、亚急性期、慢性期患者的总有效率分别是68.6%、58.8%、53.1%，而痊愈率分别是18.6%、2.9%、0%。病程越长，药物治疗效果越差[7]。因此国际上对于耳鸣有一个定论：耳鸣很难被治愈。音乐疗法作为一种新兴疗法应用于临床，取得了较好的疗效。2014年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发表的《耳鸣临床应用指南》推荐对慢性耳鸣患者进行声治疗。《指南》中还指出，音乐疗法可能会给身体健康带来好处，因此可用作声治疗的替代疗法。目前临床上常用的音乐疗法有：海德堡神经音乐疗法（Heidelberg Neuro-music Therapy,HNMT）、定制缺口音乐训练（Tailor-made notched music training，TMNMT）、五行音乐疗法（five-elements Music therapy,FEMT）等，现综述如下：

1 现有音乐疗法介绍

1.1 海德堡神经音乐疗法（Heidelberg Neuro-music Therapy,HNMT）

海德堡神经音乐疗法（HNMT）最早于2004年提出，这是一种针对慢性耳鸣，将调节心理状态的策略以及恢复潜在的边缘系统和边缘系统以外的听觉通路神经重组两者整合起来[8]的方法。聆听电脑处理过的乐声刺激来实施音乐治疗的方式大多是消极的干预，而HNMT是应用与个人耳鸣频率相似的谐波谱的声音对听觉中心通路的反复刺激，干预不同程度的耳鸣神经通路，将被动接收和主动接收二者互补结合起来。通过这种系统化的、有针对性的乐声刺激，确保其对耳鸣患者的听觉过程施加影响，使他们逐渐过滤掉不相关的信息并专注于有意义的声学刺激。从而对耳鸣产生脱敏。此外，将个人的耳鸣声嵌入到轻松舒缓的音乐当中，减轻由耳鸣带来的消极情绪反应，甚至在这种音乐干预中完全忽视掉耳鸣声[9]。因此，HNMT的治疗乐声是积极地活动在患者的意识中，而不是消极地被听到。

Krick CM等人[10]研究发现，接受HNMT的治疗组中，患者后扣带回皮质的大脑默认模式网络的活动增强，而不予任何治疗的对照组及健康者治疗组中却没有明显的变化，这种后扣带回皮质活动的增强与耳鸣困扰的减少有关，表现为耳鸣造成的痛苦程度轻的大脑默认模式的活动度高。说明HNMT能够改善耳鸣带来的困扰，而耳鸣困扰的改善又使得大脑尤其是后扣带回皮质的默认模式网络的神经活动增加。

1.2 定制缺口音乐训练(tailor-made notched music training,TMNMT)

定制缺口音乐（TMNM）是将居于耳鸣频率附近一个八度音的能量带移除而制成的音乐。定制缺口音乐训练的理论假设如下：由于缺少对耳鸣频率的抑制，听觉神经元在读取耳鸣频率时对其过度表达，听觉皮层对这一过度表达适应不良而发生神经重塑，于是导致了耳鸣。如果我们从复杂的听觉刺激中去除这些频率，听觉神经在读取这段已经移除了耳鸣频率的声刺激时，由于没有接收到或者接收到的只是少量的感觉输入，邻近的神经被激活，并且抑制处在缺口内的频率，从而产生所谓的侧抑制作用[11]。若听觉皮层适应不良所导致的神经重组是可逆的，那么在这种侧抑制的长期作用下，最终会使得神经发生重塑。

Stein A等人[12]发现经过TMNM训练，耳鸣声在受试者的颞叶中诱发的神经活动减少，而与耳鸣声截然不同的对照声引起的神经活动未受影响。此外，由TMNM引发的侧抑制导致的神经重塑，除了发生在颞叶外，额叶和顶叶也有出现，而这些效果是在一个短期的音乐暴露之后即出现的，这也在一定程度上反应了耳鸣患者发生神经重塑和行为适应的速度之快。其三，音乐是一种强有力的媒介，可以作为一种神经康复策略来诱导皮质适应，逆转因适应不良产生的神经重组。音乐本身不仅有动态宽波段的听觉刺激，因此必定包含耳鸣频率段在内，并且音乐还能吸引听者的注意力，引发积极的情绪反应。

1.3 五行音乐疗法/五音疗法(Five-elements Music therapy,FEMT)

中医五音疗法，是根据“五脏相音”的中医基础理论，五音配属五脏，结合五行生克制化，从整体上调节人体的阴阳平衡的一种治疗方法[13]。五音指的是“角、徵、宫、商、羽”五种不同的音阶。

1.3.1 五音疗法的理论基础

中医五行理论：五音应五脏，五脏相音。《素问·五脏生成篇》中说：“夫脉之大小滑涩浮沉，可以指别；五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。”指出五脏在内而气象见于外，以五行之理可类而推之。首次把五音引入医学领域的是《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》曰：“肝在音为角，在志为怒；心在音为徵，在志为喜；脾在音为宫，在志为思；肺在音为商，在志为忧；肾在音为羽，在志为恐。”首次提出五音应五脏，将五音与五行、五脏及五志相对应联系在一起。五脏之相合于五音，五脏的精气的盛衰和功能的强弱通过声音表现于外，从而被医者察觉，协助诊病。陈春凤等人[14]以五脏相音理论为指导，运用现代声诊采集和检测方法，采用样本熵方法对803例五脏病变患者及100例健康人的声音信号进行采集和分析，发现正常人和五脏疾病患者的声音信号中提取的样本熵值特征在多个时域频段均存在显著差异，以探索五音与五脏的生理病理关系，以及声诊客观检测和分析方法，将五脏相音理论用临床实践，诠释了“闻而知之者，闻其五音，以别其病”。五音对应五脏，通过辨闻五音可以达到诊疗疾病的目的，反过来，我们也可以运用五音来调节脏腑功能，起到治疗疾病的作用。例如：临床上运用五行音乐治疗焦虑、抑郁障碍、自闭症、失眠、耳鸣、高血压病、癌痛、癌因性疲乏、卒中后运动性失语、脑瘫等疾病，均取得了较好的疗效。

1.3.2 五行音乐的作用功效

角音属木，在脏为肝，在志为怒；具有木之升发、调达、舒畅等性质，因此，具有疏肝解郁、调畅气机等作用[15]。其音舒展悠扬，代表曲目有：《姑苏行》、《胡笳十八拍》、《江南丝竹乐》等[16]。

徵音属火，在脏为心，在志为喜；具有火之温热、上升、光明等性质，因此，具有养心安神、温补心阳、通调血脉等作用[15]。其音热烈欢快，代表音乐有：《步步高》、《紫竹调》、《喜相逢》等[16]。

宫音属土，在脏为脾，在志为思；具有土之生化、承载、受纳等性质，因此，具有健脾益气、升清降浊等作用[15]。其音柔和悠扬，代表音乐有：《春江花月夜》、《平湖秋月》、《十面埋伏》等[16]。

商音属金，在脏为肺，在志为悲；具有金之沉降、肃杀、收敛等性质，因此，具有宣发肃降、行气利水等作用[15]。其音高亢悲壮，代表音乐有：《将军令》、《黄河》、《阳春白雪》等[16]。

羽音属水，在脏为肾，在志为恐；具有水之下行、滋润、寒凉、闭藏等性质，因此，具有滋补阴阳、填精益髓等作用[15]。其音苍凉柔润，代表音乐有：《梅花三弄》、《二泉映月》、《平沙落雁》等[16]。

1.3.3 五行音乐治疗耳鸣的辩证选乐原则

①相应原则：根据五音应五脏，采用病变脏腑相应的音乐治疗耳鸣，如属肝气郁结证者，可采用角音治疗。②相生原则：根据五行相生理论，虚则补其母，当一脏虚时，选择其母脏相对应的音乐以补之。如肺气虚时，可采用宫音进行治疗。③相克原则：根据五行相克理论，实则泻其子，一脏过胜，可选择其子脏相对应的音乐以平之。如肝阳上亢时，选择心音进行治疗[17]。

2 音乐疗法的应用及其疗效

2.1 海德堡神经音乐疗法（HNMT）

为了比较HNMT与标准的教育咨询疗法治疗耳鸣二者之间的疗效差异，Argstatter H等人[18]设计了一个双中心同步开展的临床试验，研究了290名慢性耳鸣的患者，运用耳鸣问卷评估治疗前后的指标变化，发现二者的TQ评分均降低，音乐治疗组中66%的患者获得临床改善，高于咨询组（33%）。

为了解HNMT对慢性耳鸣的长期效果，Argstatter H等人[8]对206例接受海德堡神经音乐治疗的患者进行问卷调查，随访时间为1.1年-5.4年，平均2.65年。发现在治疗结束后71%的患者耳鸣评分明显减少，并且随着随访时间的延长，评分减少的患者也相应地增加，耳鸣相关困扰得到改善。且大部分患者在治疗结束后没有再寻求任何进一步的治疗。此外，研究还发现，与耳鸣相关的因素如耳鸣音调和响度、患病时间等并不影响治疗效果，但是女性、积极的医患关系以及初始分值高的患者预后更好。

为了更深入地研究耳鸣患者困扰改善的相关神经反应，Krick CM等人[19]对受试者进行为期5天的个性化治疗，包括辨别频率的听觉训练、听觉注意控制任务、以及针对专注力和痛苦调节的指导训练。结果发现经过音乐治疗后，音乐治疗组和积极对照组的灰质密度比对照组更高，而且，音乐治疗组增加的灰质覆盖的大脑区域比积极对照组更广，产生更高的强度。说明HNMT能够使耳鸣相关的困扰得到快速的临床改善，同时也证明了这一音乐疗法对维持耳鸣相关困扰中起重要作用的大脑区域有特殊治疗效果。从而得出结论：对于新近耳鸣的患者，早期的音乐干预对防止急性耳鸣演变成慢性耳鸣起到了至关重要的作用。

2.2 定制缺口音乐训练（TMNMT）

Pantev C等人[20]观察到，听定制缺口音乐3小时后会产生侧抑制作用。在此基础上的进一步研究发现，这种抑制与缺口的宽度呈负相关，窄的缺口边界比宽的缺口边界诱导神经活动的衰减更强。通过临床试验，在长期对照研究（为期12个月）中，应用定制缺口音乐治疗后，主观性耳鸣的响度和恼人程度都有明显的减少，同时，治疗后听觉诱发反应也有显著的减少。在短期治疗研究中，发现耳鸣频率在8kHz及以下的频率的治疗效果比8kHz频率以上的好。故为了产生更持久的抑制作用，音乐的治疗周期应当相应地延长。

蔡跃新[21]等人运用定制缺口音乐对20名主观性耳鸣患者进行为期1个月的治疗，发现经过治疗后，患者总的THI得分明显降低，耳鸣明显改善，有效率达到75%。此外，该研究还发现，定制缺口音乐治疗效果与耳鸣频率和相关听力学频率特性之间的关系具有相关性，表现为当患者耳鸣频率与边缘频率相近或一致的情况下，接受定制缺口音乐治疗可获得良好的效果。

为探讨缺口宽度对定制缺口音乐疗效的影响，Wunderlich R等人[22]试图通过变化缺口宽度来发现HMNMT最有效的缺口宽度。研究中比较了1个八度音½个八度音及¼个八度音，发现治疗结束后，耳鸣困扰都有减少，此外，在治疗结束之后与耳鸣相关的神经活动也减少了。然而，研究发现切口宽度对耳鸣行为和神经活动均没有影响。

Pape J等人[23]研究发现，听定制耳鸣音乐的单一感官训练组的患者皮质活动减少，而同样以定制缺口音乐为蓝本，为之伴奏的多感官训练组却没有显著的效果。此外，脑电图结果提示，TMNM治疗能促进良好的皮质重塑，这不仅发生在颞叶皮层，在后顶区也有出现，这一神经网络可能与耳鸣的产生和持续有关。这些发现表明积极倾听定制缺口音乐能够诱导耳鸣患者的大脑皮层发生更大的神经重塑改变，但若在治疗过程中，增加其他感官的合作会减少神经重塑的作用。

Teismann H等人[24]评估了连续5天，每天6小时的短期高强度定制缺口音乐治疗对慢性耳鸣的疗效及其疗效的持久性，发现耳鸣频率在8kHz及以下的患者，在治疗结束后，耳鸣的响度、耳鸣相关痛苦以及相关的听觉皮层激发活动明显减少，而耳鸣频率在8kHz以上的患者却没有显著的变化。此外，研究结果表明，定制缺口音乐激发的听觉皮层活动和耳鸣响度的改变并不持久，因此鼓励将定制缺口音乐作为一种长期治疗手段。

2.3 五行音乐疗法(FEMT)

汪晓玲等人[25]比较了针灸与针灸结合五音治疗耳鸣之间的疗效差异，发现二者均能使患者的耳鸣残疾评分下降，针灸加五行音乐治疗比针灸治疗下降幅度更为明显，其总有效率为81.5%，而针灸治疗的总有效率为70.4%。从而说明，采用针灸配合五行音乐疗法治疗特发性耳鸣能够明显提高耳鸣的治疗效果。

华爱军等人[26]比较了药物治疗与药物结合五音治疗及循经艾灸治疗耳鸣患者的疗效差异，发现后者的总有效率为90%，明显高于前者；且耳鸣改善时间较前者明显缩短。

张琦等人[27]比较了掩蔽疗法与中医五行音乐疗法治疗肝气郁结型特发性耳鸣患者的临床疗效。发现耳鸣匹配响度、THI量表评分、耳鸣严重程度以及疗效后者均优于前者。

温菊珍等人[28]在常规治疗的基础上对患者进行中医音乐疗法联合心理护理干预，对照组则不给予中医音乐疗法，只进行常规治疗和心理护理干预。发现在睡眠质量总分、SCL-90评分、THI总分上前者均优于后者(P＜0.05)。由此可以看出，中医音乐疗法联合心理护理能改善耳鸣患者心理焦虑状态和睡眠质量，改善耳鸣症状。

3 展望

综上所述，随着研究的深入，音乐疗法正逐渐走向临床，为耳鸣的治疗提供一个良好的选择，因其安全，便于实施，疗效可观，逐渐被患者所接受。但目前有关音乐疗法的学术研究和临床应用都存在问题：在学术研究上，缺乏大样本的临床实验支持，目前国内外开展的研究，绝大多数都是小样本单中心的研究，研究方案特别是治疗音乐的不透明性降低了研究的可信度，使得研究结果缺乏说服力；在临床上，医患对音乐疗法的认知均有待提升，目前临床上对耳鸣患者的治疗仍以药物治疗为主，单纯运用音乐治疗的很少。此外，绝大部分耳鸣患者，通常在长期药物治疗无效的情况下才会选择接受音乐治疗。由此可见，音乐治疗要想得到普遍认可显然还需要很长一段路要走。故今后音乐疗法的发展方向必须着手解决以上两个方面的问题，为此，我们建议：1、开展多中心大样本研究，坚持随访，延长随访时间，在保证不侵犯知识产权及患者隐私的情况下，增加研究方法及音乐的透明度，用真实的实验结果为音乐疗法的有效性提供数据支撑；2、加强宣传教育，鼓励患者尝试音乐治疗这一方法，并为患者提供专业上的帮助，转变患者的固有观念，重新认识耳鸣，认识音乐治疗这一方式；3、医生与患者，患者与患者之间都需要加强沟通，可以结合团体心理辅导的方式对耳鸣患者进行干预，这样既有利于提高依从性，也方便医者对耳鸣患者的管理，还有助于提高临床疗效。