植入式静脉输液港与经外周穿刺中心静脉导管在乳腺癌患者中的应用效果分析

徐敏

（广州医科大学附属肿瘤医院 乳腺科，广州 广东 510095）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，目前手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一，但术后的化疗在乳腺癌综合治疗中发挥着重要的作用[1]。化疗药不仅会引起恶心、呕吐等副作用，也会对血管造成损伤，同时在输液过程中若药液从血管中渗出也会造成局部组织的坏死。植入式静脉输液港（implantable venous access port,IVAP）简称输液港，又称植入式中央静脉导管系统，是目前临床上一种比较先进的中心静脉输液技术，通过将装置植入皮下而保证长期的静脉输液需要，具有术中创伤小、安全且有效的特点，既避免了外周静脉的损伤，也减少了对患者日常生活的影响[2]。经外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉）穿刺插管，并将导管末端送至上腔静脉的导管，具有安全、方便和有效的特点。本研究通过对比乳腺癌化疗患者使用IVAP与PICC输液的效果，为临床无禁忌证时选择何种高级血管工具提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月‐2015年12月本院乳腺外科收治的792例乳腺恶性肿瘤患者，将2013 年1 月‐2014年6月的383例患者作为对照组，采用PICC进行输液，年龄33～68岁，中位年龄 51.0 岁。2014年 7月‐2015年 12月的 409 例患者作为观察组，采用IVAP进行输液，年龄30～68 岁，中位年龄49.5岁。纳入标准：首次使用IVAP或PICC者；需要长期化疗者；无手术禁忌证者。排除标准：目前或既往有精神病史者。本次研究已经医院医学伦理委员会批准，且研究对象均签署知情同意书；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 导管置入及维护方法

1.2.1 PICC 本操作由有资格认证的护士在病区换药室完成，操作前充分评估患者无置入PICC的禁忌证，选择穿刺部位为肘部头静脉、贵要静脉或正中静脉，测量导管需置入的长度；消毒铺巾处理后将导管前端送入上腔静脉，插至预定的长度，拔出导管套管及金属导丝，固定圆盘并使用无菌敷料覆盖穿刺点，行X线检查确定导管位置正确后方可使用；置入后第1天予常规更换敷料，以后每周更换1次，若敷料松脱、渗血以及渗液时及时更换，以预防感染[3-4]；输液前用10 ml预冲式生理盐水脉冲式冲管，输液结束时用20 ml肝素生理盐水（50 u/ml）脉冲式封管，输液间期每周冲封管1次，以预防管道堵塞。

1.2.2 IVAP 采用美国巴德公司生产的三向瓣膜植入式静脉输液港，输液港植入术在手术室C臂及X线机引导下完成；局部麻醉下用穿刺针刺入颈内静脉或锁骨下静脉，并在导丝的指引下将导管放入血管的最佳位置，建立皮下隧道和皮袋；植入成功后将导管与注射座连接，并缝合固定；手术成功后常规行X线片检查以明确导管尖端的位置并记录，证实导管位置正确、双肺无新发气胸或积液方可使用[5]；术后密切观察穿刺部位有无血肿、感染等症状，术后第1天常规更换无菌敷料，术后7 d拆线；使用蝶翼针静脉输液期间每周更换蝶翼针，出院时予以拔除；输液前用10 ml预冲式生理盐水脉冲式冲管，输液结束时用20 ml肝素生理盐水（50 u/ml）脉冲式封管，输液间期每个月冲封管1次，防止管道堵塞。

1.3 观察指标

观察两组患者使用IVAP或PICC过程中导管相关性感染、局部肿胀、导管堵塞以及导管夹闭综合征等并发症发生情况，调查患者对输液方法的满意度，输液方法满意度调查表共10个条目，采用Likert-3式计分法，非常满意、比较满意和不满意分别计为3分、2分和1分，各条目得分之和为总分，总分越高表明患者对输液方法的满意度越高[6]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；中位年龄组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者使用PICC、IVAP过程中并发症发生情况比较

对照组使用PICC过程中发生导管相关性感染15例、局部肿胀12例、导管堵塞14例和导管夹闭综合征11例，观察组使用IVAP过程中发生导管相关性感染2例、局部肿胀2例、导管堵塞3例和导管夹闭综合征1例；观察组使用IVAP过程中并发症发生率为1.96%（8/409），明显低于对照组使用PICC过程中的并发症发生率13.58%（52/383）（χ2=13.051，P =0.003）。

2.2 两组患者对输液方法满意情况比较

观察组患者对输液方法满意度为（28.55±5.02）分，高于对照组患者的（21.93±7.43）分；两组患者对输液方法满意度比较差异有统计学意义（t =9.012，P =0.024）。

3 讨论

辅助化疗是乳腺癌患者疾病治疗的重要方法之一，因术中腋窝淋巴结清扫等原因，所以患者术后患侧上肢应尽量避免输液，因此可供选择补液的血管减少了一半，增加了输液的难度。反复的穿刺不仅给患者带来身体上的痛苦，降低其生活质量，同时也为医护人员增加了工作量，影响了工作效率。PICC和IVAP是现在临床中常用的静脉输液方法，与传统的静脉输液相比，能避免化疗药物与外周静脉直接接触，减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦[7-8]。

本研究中应用IVAP的观察组患者发生导管相关性感染、局部红肿、导管堵塞以及导管夹闭综合征等并发症发生率小于使用PICC的对照组患者，表明IVAP具有更高的安全性，与赵洁[9]研究结论一致。这是由于PICC导管路径长且管径较细，容易发生堵管，加上其导管末端有部分外漏，受到汗水和环境因素的影响，容易致使插管处的细菌经皮下隧道移居至皮下血管导致发生局部红肿、感染等并发症[10]。而IVAP则埋植于皮下，属于颈内静脉入路，路径短、管腔粗，另外未插蝶翼针时不与外界接触，因此发生堵管、感染等并发症的几率明显降低[11]。

本研究结果说明使用IVAP的患者比使用PICC的患者输液满意度更高，此结论与Balsorano等[12]的报道相符。分析原因是PICC导管末端外露于体表，且置入部位为肘部，影响美观及较大程度地限制了日常活动如淋浴等，且患者需每周更换敷料和冲封管，增加了患者回院的次数，另外由于PICC容易发生堵管、感染等并发症，留置时间也因此受到了很大影响，有文献统计其最多只可留置1年[13]。而IVAP埋植于皮下，不影响美观，未插入蝶翼针时可洗浴、游泳，对患者置管侧手臂的日常活动影响较小，因此患者生存质量高；在日常维护方面也比PICC简单，在输液间期只需每4周定期冲封管以预防导管堵塞[14]。如果护理得当，导管堵塞、导管相关性感染等并发症明显降低，可留置的时间长达数年，大大减少了反复穿刺的伤害，在完成预定化疗疗程后仍可继续留置IVAP便于后续患者复查及治疗[15]，因此患者更容易接受，满意度更高。

不过PICC价格相对便宜、操作简单，操作人员经过规范培训后即能掌握操作技巧，易于临床推广。而IVAP则需要由临床医师在手术室的C臂及X线机引导下完成，操作复杂，且导管价格偏贵，给患者带来的经济压力比较大[16]，对于经济条件较差，化疗输液时间不长的患者适用性不高。

综上所述，使用IVAP的患者比使用PICC的患者并发症发生率低且输液满意度更高，IVAP是一种安全、有效的中心静脉输液技术，值得临床继续推广使用。