从肾论治冠心病经验

何桂莲，刘中勇

（江西中医药大学，江西 南昌 330004）

【关键字】胸痹心痛病；温肾助阳；涤痰；祛瘀

1 中医对冠心病的认识

冠心病是近代医学的概念，纵观中国古代医学文献中并没有本病的记载，但根据其病位、发病特点、临床表现与古籍中记载的“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹心痛病”等的概念相近，可以将其归纳为同一个范畴。心痛作为一个症候最早记载于西汉时期[1]，《五十二病方.足臂十一脉灸经》中提到“足少阴温（脉）：出内踝窭（娄）中，……其病……肝痛，心痛”，而心痛作为一个独立的病名最早见于《黄帝内经》，张仲景根据临床表现在《金匮要略》中对胸痹做了重新的定义，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛……”，同时也将胸痹、心痛两个病的认识整合起来合二为一，厥心痛和真心痛都是冠心病的重症，其中厥心痛一名最早可追溯到《素问·至真要大论》：“厥阴之复……厥心痛，汗发呕吐”，古代医家对临床表现观察细致，厥心痛发作之时疼痛剧烈，可伴有冷汗淋漓，恶心呕吐，这与冠心病心肌梗死时的临床表现是高度一致的。

2 肾与冠心病的相关性

张仲景认为阳微阴弦是本病病机的关键，他在《金匮要略》中曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”。阳微指的是心阳亏虚，心主血脉，血液在脉道内的正常的循环周流需要心阳的温煦和推动，心阳亏虚，温煦失职，阴寒凝滞，血液凝涩，脉道不通，不通则痛，同时心阳不足，阳化气功能减弱甚或丧失，遂至气虚，气虚推动无力，血液运行迟缓，壅塞脉道。而肾为先天之本，肾藏精，内寄元阴元阳，肾阳是一身阳气的根本，是人体生命活动的原动力，各脏腑组织形体官窍均离不开肾阳的温煦和推动，心也不例外，心阳需要肾阳的激发和推动。心与肾密切相关，心肾不仅在生理上相辅相成，在病理上也相互关联[2]。

3 刘中勇教授对冠心病的认识

刘中勇教授认为冠心病病位在心，与肝、脾、肾等脏腑相关，其中与肾的关系最为密切。冠心病的病机为上焦心阳不振，下焦阴寒乘虚上逆，痹阻心脉，心脉阻滞不通，不通则痛，遂发为胸痹心痛病。在冠心病的发病机制中心阳虚为直接原因，而根据心肾相交的机理，心本乎肾，肾阳虚为根本原因，肾主命门之火，为阳气之根，心主君火，为阳气之用[3]，肾阳为心阳生发的源头，肾阳充足，心阳取之有源，用之不竭。冠心病好发于四十岁以上的中老年人，此时肾阳开始衰退[4]。

4 临床治疗经验

刘中勇教授从冠心病的本质出发，以温肾助阳为基本原则，兼以活血化瘀、涤痰，临床上治疗冠心病，以桂附地黄汤为主方化裁，佐以活血化瘀、涤痰。方中熟地补益肝肾为君药。仙灵脾具有生精补髓，养血益阳的功效，为温肾助阳的佳品，山药为药食同源的佳品，具有健脾补虚、滋精固肾的功效，与熟地、仙灵脾共为君。山茱萸补益肝肾，收敛精气，茯苓健脾益肾兼祛湿化痰，丹皮活血化瘀，桂枝温通经脉，助阳化气，附子补火助阳，温补命门之火，《本草正义》记载到：“附子可里达下元而温痼冷”，与诸药俱为臣药。法半夏与陈皮配伍理气燥湿化痰，薤白通阳散结解除寒凝痼结，丹参助丹皮活血化瘀，诸药俱为佐药，炙甘草调和诸药，且与桂枝、附子合用辛甘化阳为使。诸药合用，共奏温肾助阳兼活血化瘀、涤痰之功。

5 病案举例

患者张某某，女，68岁，反复胸闷胸痛2年，再发加重1周，于2018年1月10日就诊，患者2年前行冠状动脉造影提示左冠状动脉前降支中段狭窄60%，当时诊断为“不稳定性心绞痛”，门诊行十二导联常规心电图提示ST-T段改变，现症见：时感胸闷胸痛，劳累后加重，畏寒，手足不温，伴心悸、气短，腰膝酸软，双下肢轻度浮肿，口干，喜热饮，口淡乏味，纳欠佳，尿少，大便偏稀，舌质淡，舌边有齿痕，舌下络脉粗大，苔白厚腻，脉沉弱，辨证为心肾阳虚、痰淤互结证，治以温肾助阳，涤痰化瘀，予以桂附地黄汤加减，熟地 15 g，山茱萸15 g，桂枝10 g，附子15 g，山药20 g，仙灵脾20 g，牛膝20 g，杜仲20 g，茯苓15 g，丹参20 g，陈皮10 g丹皮10 g，，法半夏10 g，薤白10 g，炙甘草6 g。水煎服，加入适量黄酒。15剂后患者感胸闷胸痛改善，双下肢浮肿消退，尿量增多，大便成形，夜寐欠佳，守前方加夜交藤20 g，酸枣仁20 g，再服15剂，患者诉胸闷胸痛较前缓解，心悸、气短改善，手足转温，双下肢不肿，睡眠好转，舌质淡，苔白微腻，脉沉细。复查心电图提示正常心电图。