纤维鼻咽镜在鼻咽癌血清学筛查中的应用

邱汉华 卢玉强 凌伟 张洁珍

鼻咽癌是指发生在鼻咽部黏膜的恶性肿瘤，患者早期可无任何异常表现，随着病情的发展可出现不同程度的鼻塞、鼻部出血、头痛、耳鸣等一系列症状。由于鼻咽癌的病灶十分隐匿，早期患者无任何特异性症状，患者就诊时即处于鼻咽癌中晚期。因此，提高鼻咽癌临床筛查技术水平，实现早期诊断是鼻咽癌诊治中的关键。2014年12月～2017年1月我们采用纤维鼻咽镜对1 400例以血清学筛查检出EB病毒抗体 （VCA-IgA）阳性的疑似鼻咽癌患者进行检查，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2014年12月～2017年1月我所血清学筛查检出EB病毒抗体 （VCA-IgA）阳性的疑似鼻咽癌患者1 400例，全部病例均来自广东省四会市。临床表现为不同程度的鼻塞、鼻出血、头痛、耳鸣等症状。其中男875例，女525例；年龄30～70岁，平均46岁。

1.2 方法 门诊鼻咽癌筛查对象，采静脉血做EB病毒抗体血清学检查，筛查检出EB病毒抗体阳性者即为鼻咽癌高危人群（抗体滴度＞1∶10），接受纤维鼻咽镜检查。发现异常者对其进行MRI检查及取活体组织送病理检查，MRI检查和病理组织学诊断送由广东中山大学肿瘤医院完成。

2 结果

应用纤维鼻咽镜检查血清学筛查检出EB病毒抗体阳性的疑似鼻咽癌患者1 400例，检出鼻咽癌21例，男16例，女5例，男女之比为3∶1，诊断检出率为1.5﹪。鼻咽癌原发病灶部位位于顶后壁、前壁、侧壁分别为 11例（52.4﹪）、2例（9.5﹪）、8例（38.1﹪）。病理诊断21例均为鼻咽部低分化鳞状细胞癌。

3 讨论

鼻咽癌在我国发病率较高，是十大恶性肿瘤之一。鼻咽癌的发病具有明显的地域性特点，有资料统计显示，中国约60﹪的鼻咽癌发生在华南地区，尤其在广东省四会市，因此又被称为“广东癌”。许多鼻咽癌患者都有家族史，另外，饮食习惯也与鼻咽癌发病率有关。男性居多，约为女性的2～3倍。可发生于各年龄段，发病年龄大多为30～70岁。研究表明，鼻咽癌30岁开始发病率急剧上升，40～60岁是发病的高峰期，65岁以后人群发病率又开始逐渐下降[1]。因为鼻咽部的位置比较隐蔽，鼻咽癌早期症状较复杂，故容易误诊或漏诊，当作一般的鼻炎诊断和治疗。同时鼻咽癌在早期原发癌灶很小或不明显时，就已经发生颈部淋巴结和颅部神经性转移，鼻咽癌的发展速度很快，如果在发病初期不能够及早医治，到了中晚期会给患者带来巨大的痛苦，甚至威胁生命。

鼻咽癌是源自于鼻咽部上皮组织中的一种恶性肿瘤，鼻咽癌初期症状不明显，很容易被患者以及医生忽略。鼻咽癌的症状包括流鼻血、流脓涕、鼻塞或者鼻咽管堵塞使听觉障碍，其中出血现象一般很少在早期患者中出现。逐渐出现的症状包括眼睛视物重叠感、颜面部疼痛和头痛。由于鼻咽有一个很强的淋巴腺引流管流向双侧颈部，所以如果鼻咽癌扩散，首先是颈部的淋巴结肿大[1]。早期鼻咽癌特异性的血清学筛查有助于及早发现并进行及时有效的治疗，是提高鼻咽癌患者生存率的有效手段[2]。血清学EB病毒与鼻咽癌的发生有着密切关系，主要依据为可从鼻咽癌患者的活检组织中找到EB病毒核酸及病毒抗原，另外，鼻咽癌患者血清中EA、VCA、MA、EBNA等EB病毒相关抗原的抗体水平高于普通人群。近年有报道[3]应用杂交及聚合酶链反应技术检测鼻咽癌活检组织中有EB病毒DNA特异性病毒mRNA或基因表达产物，证实了EB病毒在鼻咽癌发生中的重要作用。研究证实，EB病毒标志物可作为鼻咽癌辅助诊断的重要指标，目前已用于临床的有血清EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A（EBVCA-IgA）、EB病毒早期细胞内抗原-免疫球蛋白A（EA-IgA）、EB病毒核抗原-免疫球蛋白A（EBNA-IgA）和EB病毒DNA酶抗体等。同时，还有一些很有利用价值的标志物正在研究和探索中， EB病毒的相关指标可以作为诊断鼻咽癌早期的标志物[4]。鼻咽部病变检查常规在间接鼻咽镜下观察，因一般鼻咽病变位置深，早期病变范围隐蔽，间接鼻咽镜常规检查时，部分患者因为过分紧张，咽反射敏感或软腭肥厚等原因，导致鼻咽部暴露不清，很难准确检查判断，诊断存在一定的困难，使部分患者得不到早期诊断，失去了治疗的最佳时机[5]。

目前纤维鼻咽镜采用领先的光学和数字性技术，提供清晰的图像，且图像在屏幕上显示，方便检查医师观察鼻咽部异常改变。纤维鼻咽镜无需对焦，自动性调光，图像反应更快。纤维鼻咽镜具备高质素的光学显像优点，提供放大的画面图像，以十分逼真的颜色再现组织黏膜表现，更易于观察患者鼻腔及鼻咽部的细微病变，优势明显。由于鼻咽部位置深，结构隐蔽，普通前鼻镜检查及间接鼻咽镜检查无法窥及鼻咽部的细微病变，所以纤维鼻咽镜检查在鼻咽部病变特别是鼻咽癌的早期诊断方面有着良好的应用价值[6]。患者取坐位或平卧位，检查准备先要清除鼻腔内的分泌物如鼻涕，作鼻咽部表面麻醉后，纤维鼻咽镜操作者把细条状管式纤维镜经前鼻孔进路检查，直视下入镜达鼻咽部，调控内镜方向观察角度，就可详细观察到鼻咽顶、鼻中隔后缘、两侧咽隐窝、咽鼓管隆凸以及咽鼓管的咽口粘膜是否光滑，粘膜的色泽是否正常，咽隐窝两侧是否对称或有无新生物，观察后鼻孔的两侧是否大小对称，各个鼻道有无分泌物和新生物，各个鼻甲是否正常[7]。

纤维鼻咽镜是以导光纤维为光源的细条状、柔软可以弯曲的内窥镜，检查操作安全简便，只需在门诊进行检查而无需住院[8]。纤维鼻咽镜检查具有图像放大作用和吸引装置。由于鼻咽癌多为低分化癌（低分化鳞状细胞癌），病变组织早期多呈淡红色，如果在间接鼻咽镜检查下凭医师肉眼不易与周围的淋巴滤泡相区别，而纤维鼻咽镜的分辨率高，容易发现异常细微的粘膜病变，纤维鼻咽镜选配了彩色监视器和摄录像系统，使检查部位的视野更清晰，并且检查异常的粘膜病变可拍摄留下照片或录像资料，便于提供图片检查结果和示教、随访及计算机贮存。纤维鼻咽镜配有吸引装置，一般病变表面常附有伪膜或分泌物，肉眼不易察觉，使用纤维鼻咽镜可一边吸引去除伪膜和分泌物，一边观察病变的改变，及时做出正确诊断。在检查鼻咽部方面，纤维鼻咽镜除具有鼻咽内窥镜的作用外，纤维鼻咽镜镜头可向任何方向活动，频繁多角度观察病变部位均不会受到影响，并且纤维鼻咽镜带有吸引装置及活检装置的特点，对可疑的病变部位，可通过纤维鼻咽镜钳取活检送病理检查，使用更加方便[9]。纤维鼻咽镜的镜体比较轻巧、纤细和灵便，镜体具有灵活的追随性和很好的插入性，进入鼻腔可十分接近病变部位，对鼻咽微细的改变都能清晰表现，实现对鼻咽癌血清学筛查检出EB病毒抗体阳性高危人群更快速的诊断[10]。纤维鼻咽镜检查无明显刺激、反应轻微、检查痛苦小，可对早期鼻咽部肿物、炎症、异物患者做出更快的诊断，尤其对恶性肿物的早期诊断[11]。纤维鼻咽镜检查时患者的鼻腔、鼻咽部肿物的病变范围内界和下界较为明确，镜体细软可弯曲，患者不需要特殊体位，痛苦及创伤微小，对体弱的患者也可进行检查，操作简便，更利于在自然状态下检查鼻咽部的病变[12]。

目前纤维鼻咽镜检查异常者可马上进行鼻咽部活检，纤维鼻咽镜不受局部解剖因素的限制，镜管末端可达病变的部位，窥视整个鼻咽部，视野清晰，可发现隐藏微小的鼻咽癌病灶，活检钳经鼻腔进入，操作自如，并准确定位活检，可提高鼻咽癌的早期发现率与诊断率[13]。纤维鼻咽镜下的鼻咽部检查及活检，视野暴露好，准确率高，可发现早期病变，配合影像学CT、MRI检查为鼻咽癌的早期明确诊断提供可靠的检查手段[14]。纤维鼻咽镜解决了因间接鼻咽镜检查患者鼻咽敏感程度，人为间接鼻咽镜使用熟练程度、使用方法或间接鼻咽镜面过小，不能一次反映鼻咽部和鼻后孔全部情况等的影响。大部分患者对纤维鼻咽镜检查较为担心，甚至出现恐惧心理，其实纤维鼻咽镜检查是一种十分简单的操作，只是经鼻腔进镜进行观察，检查前已对鼻腔部进行表面麻醉，在纤维鼻咽镜通过鼻腔时会有轻微疼痛，部分患者会产生恶心欲吐的反应，只要听从检查医生和护士的指导，大多数患者都会很好地配合检查。常规鼻咽检查过程是无创的，检查或活检后会产生小创面，但很快就会恢复[15]。

EB病毒抗体血清学方法筛查高危鼻咽癌人群，配合纤维鼻咽镜检查，视野暴露好，准确率高，可发现早期微小病变，为鼻咽癌的早期诊断提供可靠的检查手段。此法简单、快速、患者痛苦小，易于接受，不失为目前准确发现早期鼻咽癌最有效的检查方式，值得临床推广应用。

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12 杜晓东，舒畅，王永光，等.纤维鼻咽镜在鼻咽癌诊断中的应用[J].山东医大基础医学院学报，1999，13（1）：47

13 李萍.纤维鼻咽镜活检在鼻咽癌诊断中的临床意义[J].泰山医学院学报，2008，29（2）：147-148

14 杨卫兵，王家辉，李宁.纤维鼻咽镜与CT检查对鼻咽癌的诊断价值 [J].中国内镜杂志，2004，10（10）：83-85

15 邹华，陈洁珠，郑亿庆.纤维鼻咽镜在鼻咽疾病中的诊断价值（附4725 例临床分析）[J].广东医学，1997，18（6）：362-364，433