对比美国眼科临床指南(PPP)过敏性结膜炎分册与《我国过敏性结膜炎诊断和治疗专家共识(2018年)》

洪佳旭 徐建江

过敏性结膜炎的诊断和治疗在我国相当长一段时间内仍然多数依靠眼科医师的临床经验。美国眼科临床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)过敏性结膜炎分册为各国眼科学者诊治过敏性结膜炎提供了重要的参考。需要指出的是，该PPP包含各种类型结膜炎，以感染性结膜炎为主，过敏性结膜炎仅占其中一部分，许多临床医师关心的问题未能充分展开。因此，中华医学会眼科学分会角膜病学组曾在2014年组织并出版了过敏性结膜炎诊断和治疗手册，首次系统地阐述了过敏性结膜炎的诊断与治疗要点，深受临床医师好评。近年来，随着免疫抑制剂和双效抗过敏药物治疗的推广应用，过敏性结膜炎的诊治思路方面出现了新的方向。适时更新并规范过敏性结膜炎的诊治具有显著的临床意义。为此，中华医学会眼科学分会角膜病学组在2017年组织学组委员着手撰写《我国过敏性结膜炎诊断和治疗专家共识(2018年)》(简称《专家共识》)[1]并于2018年6月发表。笔者受邀参与并执笔该《专家共识》的撰写。此次《专家共识》的出台，笔者体会到过敏性结膜炎的一些关键诊疗要点观念已有所更新，有助于提高临床医师的诊治水平。此次角膜学组对过敏性结膜炎做了全面梳理，从内容、结构来看，系统地总结了过敏性结膜炎的临床流行病学、诊断方法及治疗策略。总的来说，该《专家共识》参照欧美国家、日本的过敏性结膜炎诊疗指南，以循证医学为依据，借鉴参编临床专家的临床经验，经过数次集体讨论，内容上体现了对过敏性结膜炎病理、生理机制及诊疗的新理解，适合一线临床医师阅读。笔者结合PPP过敏性结膜炎部分[2]，就《专家共识》进行择要解读，重点讨论与临床诊治较为相关的内容。

1 过敏性结膜炎的分类

美国眼科学会结膜炎PPP将过敏性结膜炎分为季节性过敏性结膜炎、春季角结膜炎、巨乳头性结膜炎及特应性角结膜炎4大类。此次我国《专家共识》将过敏性结膜炎分为季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎、春季角结膜炎、巨乳头性结膜炎及特应性角结膜炎5大类，删除了既往包含接触性过敏性结膜炎的提法。这主要与过敏性结膜炎的官方定义有关。国内外一般认为，过敏性结膜炎是结膜对过敏原刺激产生超敏反应所引起的一类疾病，以Ⅰ型及Ⅳ型超敏反应为主。而接触性过敏性结膜炎从发病机制上来说，是由于接触某种化学物质或者长期局部应用某种药物引起，其发病原因除了超敏反应外，还可能与化学物质的理化性质以及药物自身作用混杂。另外，因其常伴有眼睑皮肤的过敏反应，而表现为接触性皮肤结膜炎。因此，此次《专家共识》制定过程中，专家组参考国外同行的做法，不将其纳入过敏性结膜炎[3-5]。对比中、美过敏性结膜炎的分类及特征描述，可发现美国PPP中季节性过敏性结膜炎事实上已经包括我国分类中的季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎。在实际临床实践中，美国PPP的分类方法可能更适合眼科医师使用，因为很少医师会在患者诊断中去具体区分患者是季节性还是常年性发病。另一方面，季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎的治疗方案并未有太大区别，这可能是美国PPP采用此分类的一个原因。考虑到临床医师及患者对疾病的认知习惯，临床上确实也有很多患者表现为常年发病，因此我国《专家共识》倾向于保留常年性过敏性结膜炎这一分类。

与美国结膜炎PPP不同，我国专家组进一步提出过敏性结膜炎根据有无结膜及炎症细胞的增殖性病变可分为非增殖性过敏性结膜炎和增殖性过敏性结膜炎2个病理类型。前者包括季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎，该类型以Ⅰ型超敏反应为主，极少有或缺乏结膜及炎症细胞的增殖性病变；后者包括春季角结膜炎、巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎，该类型共同特点为Ⅰ型及Ⅳ型超敏反应均参与发病，多数伴有结膜及炎症细胞的增殖性病变。我国角膜病专家提出这一病理类型分类的做法，体现了对过敏性结膜炎治疗观念的更新。一般而言，伴有增殖性病变的过敏性结膜炎即可考虑早期加用皮质类固醇药物或者免疫抑制剂，有利于尽快控制过敏性结膜炎的症状及体征，避免病情迁延及长期用药导致的眼表损伤，对于临床诊治具有重要的指导作用。

2 过敏性结膜炎的病情分级及诊断路径

美国PPP并未对过敏性结膜炎的病情分级及临床诊断路径进行阐述，不得不说是一种遗憾。临床诊断过敏性结膜炎通常需要评估患者症状、体征，过敏性结膜炎仍然缺乏特异度及灵敏度均合适的实验室辅助检查。系统的症状及体征评估有利于了解患者的病情，更有利于选择合适的治疗方案，尤其是对病情较重的患者，应早期选择皮质类固醇及免疫抑制剂药物。目前临床上眼科医师从主观上仍然缺乏对过敏性结膜炎病情进行系统分级的理念，多数是依据患者的主诉、用药反应及个人临床经验对治疗方案进行选择。此次我国过敏性结膜炎专家组汇总了过敏性结膜炎累及眼表的不同体征，讨论并根据累及解剖部位提出了分级方法。

结膜体征分级如下。①结膜充血：轻度表现为少量结膜血管扩张；中度介于轻度和重度之间；重度则表现为结膜血管扩张明显，以至于无法区分单根血管走形。②结膜水肿：轻度表现为区域性结膜水肿，中度为弥漫性全结膜轻度水肿但不凸出结膜囊，而重度则为全结膜水肿且凸出结膜囊。③结膜乳头：轻度表现为累及上睑结膜的区域<1/3面积，中度为累及区域1/3～1/2上睑结膜面积，而重度则累及区域>1/2上睑结膜面积。

角膜缘及角膜体征分级如下。①角膜缘Horner-Trantas结节：轻度可见1～4个结节，中度可见5～8个结节，重度则可见超过8个结节。②角膜病变：轻度表现为点状上皮脱落；中度为角膜片状上皮脱落；重度则可见盾形溃疡，伴或不伴新生血管。

在过敏性结膜炎临床诊断路径方面，专家组建议首先应区分非增殖性过敏性结膜炎(季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎)和增殖性过敏性结膜炎(春季角结膜炎、巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎)。前者以结膜充血、水肿为主，一般没有结膜乳头；而后者均有结膜乳头，病变常累及角膜。其次在增殖性过敏性结膜炎患者中，特应性角结膜炎通常伴发特应性皮炎，巨乳头性结膜炎则有角膜接触镜佩戴史。

需要指出的是，随着近年干眼患病率的升高，部分伴有干眼的过敏性结膜炎患者通常被临床医师简单当作干眼进行治疗，这类患者由于使用人工泪液等通常症状能得到部分缓解，但病情迁延不愈。临床医师对于有眼痒主诉的“干眼”患者应检查睑结膜，尤其是乳头增生情况，尽量避免漏诊及误诊过敏性结膜炎。

3 过敏性结膜炎的规范化治疗

过敏性结膜炎的治疗策略包括健康教育、避免接触过敏原、控制患者眼部症状及体征。美国PPP的做法是根据结膜炎分型分别阐述用药方案。①季节性过敏性结膜炎可使用抗组胺、肥大细胞稳定剂或抗组胺/肥大细胞稳定剂双效药物进行治疗；使用皮质类固醇药物一般不超过2周；人工泪液和非甾体抗炎药有一定疗效，可酌情使用。②春季卡他性结膜炎和特应性角结膜炎患者可使用局部皮质类固醇药物、环孢霉素A和他克莫司，并注意随访患者眼压及其他不良反应。③巨乳头性结膜炎主要是脱离致敏原，如不佩戴接触镜等，可酌情使用局部皮质类固醇药物。

此次我国《专家共识》关于过敏性结膜炎的治疗要点如下。①强调将局部眼用抗组胺/肥大细胞稳定剂双效药物作为治疗过敏性结膜炎的首选基础药物。双效药物由于可以起到稳定肥大细胞细胞膜和拮抗组胺的双重作用，有助于减轻急性发作期的炎症反应和缓解间歇期的炎症活化，因此建议临床医师使用。②规范了皮质类固醇药物的使用方案：皮质类固醇药物推荐局部用药为主，宜早期、足量应用，适时评估病情，根据需要调整药物剂量；逐渐减量，避免突然停药。对于非增殖性过敏性结膜炎患者，皮质类固醇药物仅用于经常规抗过敏治疗症状无改善的患者，应采用低剂量、低浓度给药方法，使用时间不超过2周；对于增殖性过敏性结膜炎患者，使用1周后逐渐减量，一般使用不超过4周。使用皮质类固醇药物时间超过2周需定期随访眼压变化；青少年或儿童过敏性结膜炎患者慎用皮质类固醇药物，使用时应密切随访眼压。③更新了免疫抑制剂使用方案：增殖性过敏性结膜炎患者早期可用0.1%他克莫司(FK506)或1%环孢素A滴眼液作为首选用药；待症状及体征减轻可逐渐减量，至临床症状消失才考虑逐渐停药。

4 展望

笔者认为，美国PPP除了过敏性结膜炎，还兼顾了其他类型结膜炎的诊疗，因此内容上不如2018年6月发表的《专家共识》所提供的信息全面。临床医师应消化并吸收这些指南，更新自身过敏性结膜炎的诊疗思路，避免漏诊及误诊过敏性结膜炎的同时规范其治疗方案。在治疗过敏性结膜炎时，我们应系统评估患者的病情，再根据疾病分类及个体情况选择用药种类及治疗方案，以期进一步规范我国过敏性结膜炎的诊疗思路及临床路径，提高患者的疗效及预后。