重症患者早期下床活动的实施与护理

吴林珠 邓亚雯

（中山大学附属第一医院 广东 广州 510080）

ICU患者长期卧床会增加患者重症监护获得性衰弱及谵妄的发生，导致延迟撤机可撤机困难，住院时间延长，增加医疗费用[1]。近些年，早期康复在国内外研究应用较多，对重症监护室患者有较为积极的影响作用。重症监护室患者早期活动的性质、定义目前尚未统一。有研究者将其定义为通过实施针对重症患者及其环境的具体物理干预措施来预防或限制功能性障碍和谵妄，增加自主活动，提高长期生活质量的一种活动形式。

我们收集整理了2016年8月—2018年8月期间在我科贯彻执行早期下床活动的23名长期卧床重症患者的相关资料，总结在ICU患者早期下床活动的实施与护理中的经验，现汇报如下。

1.患者基本资料

接受早期下床活动的患者共23名，年龄29～81岁，平均年龄49岁，其中男9名，女14名，主要诊断为内科重症患者8名，外科重症患者15名。

2.早期下床活动前的评估与准备

成立早期运动小组，成员包括医生、护士、康复治疗师、呼吸治疗师。管床医生进行评估患者的疾病状态是否具备下床活动的条件。康复治疗师评估患者的肌力、体能及耐力进行康复评定，指导患者行主动肢体运动，为患者行被动肢体运动。呼吸治疗师负责患者自主呼吸的锻炼、呼吸机参数的调节、必要时下床前行纤支镜吸痰。护士负责协调与安排具体下床时间，下床活动相关用物的准备，合理安排用药及营养等护理相关操作。

3.下床活动期间的护理要点

3.1 下床前的护理准备

早期运动小组每周组织大查房，由医生、护士、康复治疗师、呼吸治疗师共同参与[2]。每日评估患者运动前后的病情，与小组成员沟通，制定当日计划。管床医生开立医嘱，医嘱内容包含下床活动的内容、持续时间及频次等。管床护士遵医嘱执行患者的下床活动计划。

管床护士接到医生开立的“下床活动”医嘱后，审核后需及时做好患者下床活动的准备。及时完成相应的治疗，选择患者下床活动的最佳时间，医疗护理工作相对少，且科室医护人员人力充足的时间。与医生商定是否需要持续输注肠内营养，适当调整下床活动期间与非下床活动期间肠内营养的输注速度。妥善安置并固定患者身上的各类管道。备好下床活动所需的轮椅，以及下床期间的监护用物及吸痰用物等。

3.2 下床活动的实施

在监护床上将患者从半坐位调整至端坐位，指导患者适当行肢体主动活动，端坐5～10min，无明显生命体征波动则断开不必要管道，在管床医生及其他护理人员协助下采用将患者从监护床转移至轮椅上，确保患者坐稳并处于安全状态后，妥善固定各类管道，防止滑脱和逆行感染，适当延长各种导线，保证患者的活动度。连接心电监护仪监测患者生命体征。患者下床活动期间，管床护士全程在场，密切观察患者的生命体征及是否耐受下床活动。执行基础是患者的清醒水平。小组先对患者进行被动运动范围练习，增加到渐进的物理治疗、辅助主动活动和主动活动范围练习。然后他们让患者从床上到椅活动、接着站，最后患者离开床行走。

下床活动时间结束，患者在医护人员的协助下回床休息，安置好患者，协助患者取舒适体位，合理安置各种管道。妥善固定各引流管，及时恢复应离床活动暂停的治疗，如肠内营养的输注等。全程密切观察生命体征并做好记录。

3.3 护理安全及应急预案

尽管实施下床活动的患者均为经医生评估病情稳定的患者，但由于下床活动期间患者出现病情变化的风险以及抢救与治疗的难度较患者卧床时均有升高，护理安全应该受到高度重视[3]。因此，我们的管床医生和护士应提前对可能出现的危机事件进行预测并有相应的应急预案，备好相应的抢救设备和药品在患者身旁。此外，转移患者及患者离床期间，医护全程陪同，全程持续生命体征监护。

4.讨论与小结

23例患者中除2例患者因病情恶化最终家属放弃出院外，5名患者病情平稳后转当地医院继续治疗并最终康复出院，其余16名患者均顺利转出ICU在普通病房继续接受治疗，最终顺利出院。所有患者下床活动期间未发生脱管事件，未发生因下床活动导致需要紧急抢救。

有研究认为执行早期活动时，应有一个经验丰富的专业治疗小组，至少包括医生、护士及康复治疗师，需对患者进行充分的评价且整个实施过程中密切观察监测患者情况以便及时调整或终止治疗，才可以保证早期活动的安全执行。目前国内ICU存在临床护理人员人力不足，康复治疗师及呼吸治疗师短缺，下床活动相关器械设备缺乏，人力及物力资源匮乏等问题一定程度上阻碍了早期活动的实施。我们的经验认为尽管ICU患者早期活动的实施过程存在许多障碍，但是安全可行的,并有利于改善病人的生理机能和减少机械通气时间和住院时间。未来随着国家对护理学科以及大型医院床护比的重视，重症医学科的发展，将会倾向于利用现有设备和物品的基础上，在ICU协助患者进行早期康复。